Tvrdnutí a bolesti břicha v těhotenství

Vážené maminky,

naše internetová poradna pro těhotné již relativně dlouho úspěšně funguje. Některá otázky jsou kladeny často a opakovaně, proto jsme se rozhodli, že některá témata se pokusíme rozvinout více a to v podobě článků.  Tvrdnutí a bolesti břicha patří mezi nejčastější problémy, které „trápí“ těhotné ženy.  Je to hodně široká problematika, která zahrnuje i vážné situace, v této kapitole bychom se chtěli věnovat především stavům , se kterými se setkává řada těhotných a které do určité míry patří mezi normální. 

Nejprve něco málo z anatomie.
Děloha je dutý  orgán složený hlavně z hladké svaloviny, je uzavřena čípkem ( hrdlem  ) děložním.
Děložní čípek je válcovitý útvar, který ční do pochvy, jeho stav posuzuje lékař při gynekologickém vyšetření. Děloha je do pánve  zavěšena několika vazivovými pruhy . Jedná se o vazy sakrouterinní   ( vedou od dělohy ke křížové oblasti páteře ), vazy postranní   ( vedou  od dělohy k oběma stranám pánve – přivádí k děloze hlavní cévy , které ji zásobují ) a  vazy oblé ( vedou od rohů děložních oboustranně do třísel, vějířovitě se upínají i do oblasti zevních rodidel ).  Krátce po vzniku těhotenství začíná se děloha začíná  kvalitativně měnit – jako by prosákne a začíná i  růst. Těhotenství obecně je provázeno celkem bouřlivými změnami v organismu ženy. I děloha samotná svým růstem způsobuje změny , které řada žen subjektivně vnímá. Dochází ke zvýšení prokrvení malé pánve, růst dělohy způsobuje napínání závěsného aparátu ,  především oblých vazů. Oblý vaz je vpravo poněkud kratší, což způsobuje, že některé ženy vnímají bolesti v podbřišku různého charakteru nejvíce vpravo. Většinou se jedná o píchavé nebo často i křečovité  bolesti v pravém podbřišku na počátku těhotenství, postupně, při růstu těhotné dělohy se bolesti mohou „posunovat“ směrem nahoru k pupíku.  Tyto obtíže považujeme za naprosto normální , typické jsou hlavně u žen těhotných poprvé a žen štíhlých. Mohou být přítomny v kterékoliv fázi těhotenství. U některých žen dominují bolesti v levém podbřišku    ( pokud je u nich zkrácen více oblý vaz levý ). Bolesti by však neměly být „časté“. Tím se rozumí hlavně jejich ojedinělost , počet epizod bolestí by neměl narůstat. Je-li tomu tak, je potřeba navštívit lékaře. Nárazové obtíže není nutno řešit, postačí popřípadě pouze omezení fyzické aktivity, je nutno však ošetřujícího lékaře vždy informovat.

Relativně často se stává, že těhotná žena přichází s těmito obtížemi ke gynekologovi k  vyloučení zánětu slepého střeva. Při pochybnostech je někdy nutná několikadenní hospitalizace a sledování laboratorních parametrů a klinického stavu těhotné. Je to dáno tím, že slepé střevo je lokalizováno přibližně v místech, kde oblý vaz vpravo probíhá . Hlavní rozdíl mezi zánětem slepého střeva a běžnými píchavými bolestmi v pravém podbřišku   (způsobenými napínáním oblého vazu či lokální děložními stahy v místě pravé poloviny dělohy) spočívá hlavně v dynamice změn.  Zatímco bolesti způsobené napínáním vazů jsou „nárazového“ charakteru, převážně při pohybu (mohou být ale i v klidu) a nemají tendenci se zhoršovat, bolesti způsobené zánětem slepého střeva jsou spíše tupé, postupně  sílící intenzity, často provázené poruchou pasáže střevní (dochází k zástavě odchodu plynů  nebo naopak k průjmu) . Bolesti často začínají uprostřed v nadbřišku a do podbřišku se postupně přesouvají. Vyloučení zánětu slepého střeva je velmi důležité . Appendicitis představuje velmi závažný stav, který nemá na rozdíl od období mimo těhotenství tolik vyjádřené příznaky. Při jakýchkoliv pochybnostech ze strany těhotné je vždy nutno navštívit lékaře. V zkratce lze tedy říci, že nejzávažnější diagnosou, kterou je při bolestech v podbřišku potřeba vyloučit, je zánět slepého střeva. Mezi další patří např. i záněty močových cest a některé vzácnější diagnosy, tato problematika již však přesahuje rozsah této kapitoly.

Vraťme se ale k běžným těhotenským problémům. Napínání děložních vazů (následkem jsou výše popisované bolesti) je způsobeno jednak samotnou fyzickou aktivitou těhotné (běžnou chůzí například), tak prostým růstem dělohy, stejně tak i kontrakcemi, které děloha vytváří prakticky (v rámci normy) v celém průběhu těhotenství. Kromě píchavých bolestí v podbřišcích ( způsobených především napínáním vazů) má řada těhotných také bolesti v podbřišku křečovitého charakteru,  tvrdnutí břicha, bolesti v tříslech, bolesti v zádech nebo vzájemnou kombinaci těchto obtíží. V naprosté většině případů se v těchto případech již  jedná přímo o projevy děložní činnosti – kontrakcí. Pro řadu žen může být zajímavá i informace o tom, že kontrakce děloha vytváří i mimo těhotenství a to zejména při menses (kontrakce dělohy vypuzují opadávající sliznici děložní společně s krví), tak např. při orgasmu (děloha se při vyvrcholení intenzivně a rychle po sobě stahuje). Jak již bylo uvedeno, děloha vykazuje děložní činnost po celou dobu gravidity a proto tyto jevy nelze automaticky považovat za negativní jev. Pokud se jedná o nárazové obtíže , jedná se, jak bylo popsáno výše , o zcela normální stav, který nevyžaduje žádné řešení. Je stanovena velmi hrubá hranice deseti epizod obtíží denně  (bolestí, tvrdnutí) v první polovině gravidity, v druhé polovině je možno postupně tolerovat i více epizod, na konci gravidity se již může jednat i o velmi časté obtíže v rámci předporodní děložní činnosti (tzv. poslíčky). Pokud jsou projevy děložní činnost časté (více jak cca 10x denně) a jsou přítomny i v klidu , je vhodné navštívit gynekologa, který těhotnou ženu vyšetří. V drtivé většině případů je stav porodních cest (hrdla děložního) zcela klidový, gynekolog často předepíše hořčík – magnesium – k subjektivnímu zmírnění obtíží. Hořčík je možno předepsat i ženám, u kterých se jedná o řídké obtíže (do 10-ti denně), pokud je bolesti či tvrdnutí břicha stresují. Kromě hořčíku je široce doporučován i klidový režim. Není nutno ale doma ležet, stačí pouze omezit zatížení břišní stěny – nenosit těžké předměty, nechodit na dlouhé procházky a necvičit.  Žádná studie nepotvrdila rozdíl mezi ležením doma  a hospitalizací v porodnici. Ta je vyhrazena jen pro bezprostřední ohrožení předčasným porodem..  Je vhodné provést stěr z porodních cest, cílem vyšetření je pátrat po bakteriích,  které mohou složitými biochemickými pochody navodit děložní činnost. Podobně je vhodné odebrat i moč  (i když nemá těhotná problémy s močením) , pomnožení bakterií v moči je také spojeno s výskytem četnější  děložní činnosti. Při výskytu bakterií je těhotná přeléčena, většinou  stačí lokální léčba pomocí zaváděcích tablet, v případě výskytu bakterií v moči je nutné podat antibiotika (tzv. asymptomatická bakteriurie = těhotná sice nemá obtíže, ale bakterie jsou v moči přítomné v nadlimitním počtu , hovoříme již o močové infekci , kterou je nutno léčit). Po přeléčení ženu nadále sledujeme, je vhodné provést kontrolní stěry či odběr moči. Jsou-li však stěry či moč primárně negativní, není důvod k větším obavám , může se jednat jen o dráždivou dělohu, tuto diagnosu však může použít gynekolog jen po vyloučení infekce provedením výše uvedených stěrů. 

Do 30.týdne těhotenství  je navíc vhodné provést ultrazvukové měření hrdla děložního – tzv. cervikometrii – hodnocení hrdla děložního vaginální sondou. Stejný postup platí i pro případy, kdy častá, nadlimitní  děložní činnost přeci jen vede ke kvalitativním změnám na děložním hrdle (čípek se zkracuje, otevírá). Často se maminky v poradně ptají na posuzování děložního hrdla pomocí cervixskore (CS) . Tato oblast je , jak se zdá zatížena různými „mýty“.  Řada kolegů využívá  tohoto hodnocení, maminky se pak také obvykle táží, jestli jsou při vyšších hodnotách ohroženy předčasným porodem.  Na to  je vždy velmi obtížné reagovat. Cervixskore samotné pro nás představuje jen velmi orientační údaj. V současné době neznáme primární prevenci předčasného porodu, tj. neumíme mu účinně předcházet , i když probíhá intenzivní výzkum.  Snažíme se především zachytit z těhotné populace skupinu žen , které mají vyšší riziko předčasného porodu. Důvodem k zařazení do rizikové skupiny je už samotný častější výskyt děložních kontrakcí, „předčasné“ (ale výrazné) zrání děložní hrdla, epizody krvácení atd.  Optimální je převedení ženy do rizikové poradny, dovolí-li to samozřejmě provoz dané porodnice. Podle posledních výzkumů je základním postupem hlavně zachycení takové ženy vůbec. Poté se provedou výše zmíněná vyšetření (stěry, cervikometrie). Velmi často se pak stává, že CS je sice k danému týdnu nadlimitní, ale cervikometrie, která umí přesně stanovit délku hrdla děložního, ukáže ,že reálně žena ohrožena předčasným porodem není. Je potřeba vždy vzít do úvahy komplexně všechny faktory, tj. četnost obtíží, případně přidružené problémy jako je výtok apod. a na základě klinického  (gynekolog. vyšetření), laboratorního (stěry)  a ultrazvukového  (cervikometrie) vyšetření, lékař objektivně zhodnotí reálné riziko předčasného porodu.

Na závěr lze říci, že do určité míry můžeme považovat bolesti či tvrdnutí břicha v těhotenství za normální a je tomu tak u většiny žen. Nadlimitní četnost především bolestí břicha je již nutno považovat za stav, který musí lékař považovat za známku hrozícího předčasného porodu. Přesto , po vyloučení bezprostředního rizika , často není nutný speciální léčebný režim, je nutné však těhotnou sledovat a častěji si ji zvát do poradny. Existuje i skupina žen s vysokou četností kontrakcí (bolestí a tvrdnutím břicha) , které mají  „uzavřené“ porodní cesty a negativní nálezy ze stěrů , riziko předčasného porodu je v této skupině žen velmi malé a  můžeme tedy hovořit o „dráždivé“ děloze. Krom magnesia a případného klidového režimu  není nutná žádná intervence.  Bohužel, nutno také říci, že základním přístupem je komunikace lékaře s těhotnou , podrobně ji seznámit s aktuálním stavem,  jestli opravdu existuje reálné riziko předčasného porodu. Neinformovanost těhotné může vytvořit stres jako další nadbytečný rizikový faktor předčasného porodu. Na straně druhé , řada kolegů doporučuje až příliš „tvrdý“ domácí klidový režim (ležení v posteli) . Ten může paradoxně vést k uměle vytvářeným obavám, které vyplývají z overtreatmentu (přehnané léčebné intervence).


 

MUDr. Michal Koucký

constantly ask cheap evening

constantly ask cheap evening dresses from your friends and family members about fantastic suggestions on stylish designer wedding dresses. In case you are patient sufficient in your plus size wedding dresses search, you are going to undoubtedly locate a stunning piece of creation in the most reasonably priced selling price.Purchasing for designer 2012 wedding dresses can be a exciting and satisfying encounter. Without a doubt, the stylish wedding sale designer wedding dresses you pick will be amazing accent to your specific