Bez zdravotního pojištění by nemohlo zdravotnictví fungovat

kniha3m.jpgKaždý  měsíc se nám plat sníží  nejen o daň z příjmů, ale i o zdravotní  a sociální pojištění. Víte, co se v případě zdravotního pojištění s těmito penězi děje, co je z nich hrazeno a jak vlastně funguje celý systém zdravotního pojištění?

V České republice působí celkem jedenáct zdravotních pojišťoven, přičemž největší je Všeobecná zdravotní pojišťovna, která hospodaří s penězi více než 6,4 milionů pojištěnců. Ambulantní zařízení jsou z 90 % soukromá, většinou vlastněná a provozovaná jednotlivými lékaři. Ojediněle působí i majitelé celých poliklinik, kteří jednotlivé lékaře zaměstnávají. Drtivá většina nemocnic je ve veřejném vlastnictví – majetek státu (fakultní nemocnice), krajů či obcí. Zhruba 15 % nemocnic je čistě soukromých, nicméně plně napojených na systém veřejného zdravotního pojištění.

Kdo platí  zdravotní pojištění

Ze zákona musí  být v České republice povinně zdravotně pojištěna každá osoba, která má na území republiky trvalý pobyt, a to bez ohledu na státní občanství této osoby. Dále musí být pojištěn každý, kdo sice nemá trvalý pobyt na našem území, ale je zaměstnaný u zaměstnavatele se sídlem v České republice. Účastníkem zdravotního pojištění se stává po dobu zaměstnání. 

Váš prohlížeč možná nepodporuje zobrazení této zprávy. Kdo konkrétně odvádí peníze do pokladen zdravotních pojišťoven? Zaměstnavatel (odvádí pojistné za zaměstnance), stát (odvádí pojistné například za děti, příjemce rodičovského příspěvku, důchodce, nezaměstnané, osoby ve výkonu trestu apod.) a samotný pojištěnec, což může být buď osoba samostatně výdělečně činná (odvádí částku odvozenou z příjmů z vlastní samostatné výdělečné činnosti) nebo osoba bez zdanitelných příjmů (odvádí pojistné v minimální výši). V případě zaměstnanců představuje zdravotní pojištění 13,5 % z hrubé mzdy a to tak, že zaměstnanec zaplatí 4,5 % a organizace, u které je zaměstnán, platí zbytek, tj. 9 %. Pravidelné měsíční odvody celé částky jsou potom na zaměstnavateli. 

Kam putují  peníze ze zdravotního pojištění 

Zákon o veřejném zdravotním pojištění podrobně stanovuje, co všechno se z něj hradí. Patří sem ambulantní a ústavní zdravotní péče, pohotovostní a záchranná služba, lázeňská péče, v určitých případech závodní preventivní péče, doprava nemocných, posudková činnost i pitva. Zdravotní pojišťovny mají ze zákona povinnost zajistit svým pojištěncům zdravotní péči. Tuto povinnost plní pomocí sítě smluvních zdravotnických zařízení. S nimi uzavírá smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče, na základě kterých poskytovanou zdravotní péči hradí, a to léčebnou a preventivní v rozsahu, který stanovují právní předpisy. Ve smlouvě se zdravotnickým zařízením je určena struktura, objem a cena hrazených zdravotních služeb. Pojištěnec má právo na výběr lékaře, který je ve smluvním vztahu s příslušnou zdravotní pojišťovnou.  

Nesmluvnímu zdravotnickému zařízení může zdravotní pojišťovna uhradit jen poskytnutí nutné a neodkladné péče. Úhrady smluvním zdravotnickým zařízením jsou určeny vždy na celý příští rok. Každý druh zdravotnických zařízení má svůj způsob úhrad. Například praktičtí lékaři pro dospělé a dětští praktici mají kapitační platbu (základní kapitační platba je indexována podle věku pacienta a pohybuje se kolem 49 Kč měsíčně) kombinovanou s platbou za výkony nezařazené do kapitace, mezi ně kromě řady léčebných výkonů patří také preventivní vyšetření a očkování. Specialisté dostávají úhrady podle ošetřených pacientů a provedených výkonů až do limitu na příslušné období. 

Tomu, že si na některou péči musí pojištěnci připlácet, se říká spoluúčast; největší spoluúčast se týká léků a zdravotnických prostředků (např. ortézy, obinadla apod.) I přes zavedené regulační poplatky patří Česká republika k evropským státům s nejmenší spoluúčastí. Plně jsou pojišťovnou hrazena vyšetření a ošetření (kromě péče stomatologů, kde pacient připlácí na plomby, korunky atd.) Pojišťovna naopak nehradí kosmetické operace a jinou zdravotní péči, pro kterou není zdravotní indikace, a také nehradí tzv. nadstandardní péči.

Pojišťovny kladou důraz na kvalitu

Zdravotní pojišťovny vyžadují od poskytovatele péče kvalitu, proto ve smlouvě trvají na splnění věcných, technických, a personálních podmínek. Všeobecná zdravotní pojišťovna v letošním roce spustila program kvality Akord, jehož cílem je působit na zlepšování a standardizaci kvality zdravotní péče, která je poskytovaná pojištěncům Všeobecné zdravotní pojišťovny. Během následujících tří let by měl mít program kvality péče Akord vliv na zdravotní péči poskytovanou všem 6,4 milionům pojištěnců VZP a aktivně by v něm mělo být zapojeno přes 20 tisíc lékařů a zdravotnických zařízení.