V tisku proběhlo zcela nedávno zveřejnění analýzy, která se mimo jiné zaměřila na normální porody a porody císařským řezem. Rozbor veden snahou popsat kvalitu porodnické péče se zaměřil na délku hospitalizace a na dobu, jakou žena stráví na jednotce intenzivní péče po císařském řezu, kde je omezený příjem návštěv i pohybu. Dále byl sledován i počet minut strávených v narkóze nebo množství léků, které pacient musí přijmout.
Palcové titulky pak na titulní stránce hlásaly:
Kde jak léčí? Výsledky jsou nečekané.Moc péče škodí. Slavná porodnice neuspěla. Srovnání nemocnic přineslo i překvapivé výsledky. Třeba vyhlášená pražská porodnice u Apolináře nedopadla nijak slavně. Lékaři tam ženy drží dlouho a dávají jim až moc léků – pro jistotu.
Bylo uveřejněno, že pražská porodnice u Apolináře, spadající pod Všeobecnou fakultní nemocnici, která patří mezi vyhlášené a kam se mnoho nastávajících matek pokouší dostat, ze srovnání kvality péče na základě údajů od největší zdravotní pojišťovny (VZP) nevyšla slavně. V porodech císařským řezem jsou popsány výsledky této porodnice jako vůbec nejslabší z velkých fakultních nemocnic v České republice. Ženy u Apolináře dlouho leží na jednotce intenzivní péče, bývají dlouho v anestezii (137 min.) a musí se podrobovat i více vyšetřením.
S otázkami na vysvětlení závěrů uvedené analýzy jsme se proto obrátili na doc. MUDr. Antonín Pařízka, CSc., vedoucího lékaře porodnické části Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN, kterou veřejnost zná spíše pod názvem porodnice u sv. Apolináře.
V tisku se objevilo srovnání českých porodnic. Porodnice u sv. Apolináře nedopadla zcela podle očekávání. Jak si tento fakt vysvětlujete?
Jsem velice rád, že se někdo konečně pustil do srovnání jednotlivých nemocnic, respektive jejich lékařských oborů, mezi sebou na základě odborných informací. Po odborném auditu naší porodnické práce voláme delší dobu, a dokonce program tak zvaného perinatologického auditu máme konkrétně pro naši porodnici hodně rozpracovaný. Každé porodnické zařízení by mělo mít vlastní audit a ten by měl být kompatibilní s národním perinatologickým auditorským systémem. Národní perinatologický audit však zatím neexistuje. Jsme tedy zatím pouze na startovní čáře. Přitom audit a zveřejňování výsledků poskytované lékařské péče podle odborných kritérií by bylo potřebné nejen pro zdravotní pojišťovny (uzavírání smluvních vztahů), ale zejména pro veřejnost. Pacienti by si mohli na základně skutečně objektivních informací vybrat nemocnici, kde se chtějí nechat léčit. Avšak vytvoření takového srovnávacího programu není vůbec jednoduché. Výroba struktury pro zakládání jednotlivých parametrů a posouzení jejich důležitosti je komplikovaná věc, která vyžaduje pečlivý nejen odborný, ale i statistický model. Posuzovat malé, střední a velké porodnice pouze podle délky trvání operačního porodu císařským řezem, doby pobytu na lůžku a množství podaných léků je velmi zjednodušený pohled, který z mnoha důvodů může bez hlubšího rozboru klamat, a to nejen žadatele o poskytovanou péči, tedy veřejnost, ale dokonce i odbornou obec.
Můžete popsat údaje, které by takový srovnávací program měl obsahovat?
Pro objektivní a transparentní porodnický/perinatologický audit a následné srovnání nemocnic je třeba brát v úvahu přesné složení a charakter hodnocených subjektů: nemocnost (morbidita) těhotných, morbidita jejich plodů, socioekonomická situace těhotných, nejen počet předčasných porodů, ale zejména termín hospitalizace a dosažený týden ukončení těhotenství, ve kterém jsou žena a její dítě ohroženi zcela konkrétní patologií. Je obrovský rozdíl, jestli se dítě předčasně narodí ve 36., 32., nebo dokonce 24. týdnu těhotenství. Je nutné přesně analyzovat, zdali se předčasně dítě narodí matce jinak zdravé, nebo je-li nutné těhotenství předčasně ukončit s ohledem na ohrožení zdraví a někdy dokonce života ženy. Pak hovoříme o tzv. iatrogenní prematuritě. Dále je nutná znalost nejen spotřeby léků, ale i frekvence dalších vyšetření specialisty z jiných oborů apod. Důležitým ukazatelem kvality péče o rodičku je i počet krevních transfuzí v době okolo porodu, v tak zvaném peripartálním období.
Jaký je rozdíl mezi perinatologickým centrem a běžnou porodnicí?
Zásadní rozdíl je ve spektru a počtu chorob léčených těhotných žen. V porodnicích I. typu (běžné porodnice) jsou odváděny v naprosté většině pouze fyziologické porody. V porodnicích II. typu (centra intermediární péče) se koncentrují ženy s „běžnými patologiemi“, jako jsou hypertenze, preeklampsie, jaterní choroby, těhotenský diabetes a zejména předčasné porody po 32. týdnu. V porodnicích III. typu (perinatolgická centra) se centralizují ženy s nejzávažnějšími komplikacemi, které přináší buď samo těhotenství, nejčastěji se jedná o předčasné porody mezi 24. až 32. týdnem těhotenství, a nebo jde o ženy, které trpěly závažnou nemocí již před těhotenstvím.
Zemská porodnice na Karlově
Kolik takových perinatologických center je v České republice a liší se mezi sebou?
V naší zemi máme celkem dvanáct perinatologických center, tři jsou v Praze – porodnice u sv. Apolináře, v ÚPMD a v FN Motol, pak je obvykle perinatologické centrum v nemocnici každého krajském města. Perinatologická centra se mohou mezi sebou lišit, ale znám jen odlišnosti v Praze. To je právě důsledkem toho, že neexistuje národní perinatologický audit. Je velmi důležité, že lékaři všech perinatologických center velmi úzce spolupracují. Jednak se intenzivně vzděláváme na společných kongresech a kurzech, často i vícekrát během roku řešíme společné problémy a hlavně si vzájemně vypomáháme při hledání volné lůžkové kapacity, zejména pro hospitalizování předčasných porodů. Uložení těhotné se řídí volnou kapacitou pro nedonošence na neonatologických odděleních JIP. Mezi jednotlivými centry tedy není profesní rivalita.
Koncentruje jiná tuzemská porodnice více těhotenských patologií než perinatologické centrum u sv. Apolináře?
Domnívám se, že nikoliv. Ale s jistotou to nemohu tvrdit. Opět narážíme na absenci centrálního perinatologického registru.
O které těhotenské patologie se jedná?
V perinatologickém centrum VFN probíhá organizování centralizované prenatální péče o ženy s Crohnovou nemocí, s ulcerózní kolitidou, s myasténií gravis, s Rh inkompatibilitou, s autoimunitními chorobami, s nádorovými chorobami v těhotenství, se závažnými chorobami srdce. Zcela unikátně ve spolupráci s IKEM v Praze centralizujeme těhotné ženy po transplantaci některého orgánu/ů.
Proč je vlastně rozdíl v centralizaci některých těhotenských patologií i mezi jednotlivými centry?
Je to dáno nabídkou možností odborné pomoci jiných oborů v příslušné nemocnici. Naše nemocnice je univerzitního typu, kde je bohatá nabídka špičkových odborníků a často ve světě uznávaných vědců, je schopna poskytnout vysoce specializovanou péči a léčbu. Centralizace pro těhotné ženy přináší záruku široké mezioborové léčby na vrcholné, často světové úrovni. Pro zdravotní systém je centralizace úsporným opatřením, neboť poskytuje jistotu racionálního vynaložení finančních nákladů spojených s léčbou.
Kolik žen rodí ve vaší porodnici císařským řezem?
V našem periatologickém centru ukončujeme více než 30 % těhotenství císařským řezem. Protože upřednostňujeme spontánní porod, tak z tohoto počtu nejsme vůbec nadšeni. Ale tento vysoký počet císařských řezů je dán spektrem uvedeného počtu centralizovaných patologií. Před ukončením těhotenství vždy pečlivě zvažujeme míru rizika spontánního porodu pro ohrožení zdraví matky i dítěte.
Jak probíhá ve vaší porodnici příprava před císařským řezem?
Záleží na tom, o jaký druh císařského řezu se jedná. Císařské řezy je nutné dělit podle toho, zdali se provádějí v těhotenství, nebo až době porodu, kdy je již plně rozvinutá děložní činnost. Dále se rozdělují na předem plánované, akutní, a nebo dokonce urgentní. K plánovanému císařskému řezu, například pro polohu koncem pánevním napřed nebo nepříznivou polohu dvojčat, přicházejí těhotné ženy do VFN ráno v den operace přímo z domova. Tím zkracujeme pobyt ženy v nemocnici minimálně o jeden den. Postup však vyžaduje synchronizovanou ambulantní anesteziologicko-porodnickou přípravu. Vedle pro ženu často nepopulárního pobytu v nemocnici tím získáváme volná lůžka, kterých se v našem centru delší dobu nedostává. Většina akutních císařských řezů nastává u žen během jejich původně plánovaného spontánního porodu, zde již zcela odpadá předporodní hospitalizace. Pak ale existuje poměrně velká skupina žen, které jsou z důvodu nemoci své, nebo nemoci dítěte před porodem dlouhodobě hospitalizovány. Máme dokonce předporodní jednotku intenzivní péče (prenatální JIP). Také u těchto žen může probíhat císařský řez plánovaně, nebo akutně, jako je tomu při odtoku plodové vody nebo nástupu děložních kontrakcí u předčasných porodů nebo pro krvácení v případě patologicky uložené placenty apod.
Jak dlouho je matka v porodnici u sv. Apolináře po císařském řezu hospitalizována?
Záleží na uvedeném druhu císařského řezu a zejména na zdraví matky a plodu. Po nekomplikovaném císařském řezu odchází matka s dítětem v průměru pátý den po operaci domů. Je-li však matka primárně nemocná, nebo je-li nutná péče o ne zcela zdravé dítě, tak se logicky pobyt ženy v porodnici prodlužuje. V naší nemocnici je takový tlak na lůžka, že se pobyt po porodu snažíme co nejvíce zkracovat. Myslím, že by se průměr doby hospitalizace dal ještě o den až dva zkrátit na dva až tři dny, ale musela by být v České republice propracována následná péče, zejména z hlediska novorozenců.
Jak vysvětlíte zveřejněný údaj, že ve vaší porodnici trvá císařský řez 137 minut a v jiné pouze 40 minut?
Pro pochopení si tento výrok zaslouží hlubší rozbor a širší vysvětlení. Zdravotní pojišťovny neregistrují délku operačního výkonu. Registrují pouze délku anestezie u konkrétních chirurgických výkonů. Uvedená doba byla mylně a hodně zavádějícím způsobem interpretována na základě údajů o délce anestezie u císařského řezu. Jenže délka anestezie vůbec nic nevypovídá o délce vlastního operačního výkonu. Nejprve je třeba říct, jaký druh anestezie je používán. Pokud se pro své nesporné výhody u císařského řezu použije regionální anestezie, konkrétně kontinuální epidurální, tak nemocnice zdravotním pojišťovnám vykazují dobu potřebnou pro tuto metodu. Ta se skládá z doby přípravy a podání (asi 10 až 15 minut), z délky nástupu účinku, kde záleží na druhu použitého anestetika (asi 30 až 35 minut), teprve pak následuje doba vlastní operace, na naší klinice provádíme císařský řez okolo 35 minut, a pak se vždy přechází z epidurální anestezie ke kontinuální pooperační epidurální analgezii. Kontinuální epidurální pooperační analgezie poskytuje operantce nejvyšší úlevu od bolestí, nemá vliv na kojení apod. Je tedy zřejmé, že není možné podle zdravotními pojišťovnami vykazované délky anestezie určovat délku operačního výkonu a kvalitu poskytované péče. Naopak v porodnicích, kde se podává ještě „klasicky“ zhusta celková anestezie, tam se délka anestezie hodně blíží délce chirurgického zákroku. Dále je třeba brát v potaz předoperační nemocnost (morbiditu) operovaných pacientek. Zejména po předchozích operačních výkonech, jako je tomu často u Crohnovy nemoci nebo u stavů po transplantaci nitrobřišních orgánů, bývají další operační výkony pro změněné anatomické poměry technicky velmi náročné. Císařské řezy u předčasných porodů jsou pravidelně doprovázeny velkým krvácením, a proto trvají i déle.
Jaký šicí materiál u císařského řezu používáte a jak podáváte antibiotika?
Během operace dnes používáme výhradně antimikrobiální a vstřebatelné šicí materiály. Odpadá nepopulární extrakce kožního stehu před propuštěním matky s dítětem domů. Přesně podle Evidence Based Medicine (medicína založená na důkazech) ihned po vybavení plodu podáváme nitrožilně pouze jednu dávku antibiotika jako prevenci zánětlivých komplikací u matky. Pokud jde o prevenci, musí se podávat pouze jedna nitrožilní dávka antibiotika. Je-li u matky bakteriální infekce, podává se antibiotikum ne v preventivních dávkách, ale v dávkování léčebném, a to většinou po domluvě s mikrobiologickým centrem naší nemocnice, které drží dohled nad racionální antibiotickou léčbou všech pacientů VFN.
Jak dlouho leží ženy po císařském řezu na jednotce intenzivní péče?
Pobyt na jednotce intenzivní péče (postnatální JIP) u nás nepřesahuje 24 hodin. V současné době pobyt matky na JIP po císařském řezu dokonce výrazně zkracujeme. Před měsícem jsme se rozhodli vytvořit vnitronemocniční anesteziologicko-porodnické doporučené postupy pro zkrácení pobytu na JIP na minimálně 6 hodin. Počet císařských řezů totiž v našem centru stoupá a jsme nuceni zvýšit propustnost postnatální JIP zkracováním pobytu matek.
Ve VFN matky po nekomplikovaném císařském řezu běžně odcházejí z porodnice téměř ve stejné době jako po fyziologickém porodu, tedy 4. až 5. den. I když máme dlouhodobě enormní zájem pobyt po spontánním porodu zkrátit na tři dny, je zde však nutné respektovat zdraví a bezpečnost dítěte.
Vidím, že z „neslavných“ výsledků vaší slavné porodnice nejste vůbec smutný.
To je skutečně pravda. Jsme autorům za laickou snahu o vytvoření žebříčku českých porodnic dokonce velmi vděčni. V perinatologii byla snad konečně otevřena Pandořina skříňka. Jen je nyní třeba v případě naší porodnice dopracovat vlastní systém perinatologického auditu a začít tvořit národní perinatologický audit. Jedná se ovšem o běh na dlouhou trať. Je třeba podotknout, že podobné srovnávací systémy řádně nefungují ani ve všech hospodářsky rozvinutých zemích. Naše země je nevelká rozlohou a zejména počtem obyvatelstva, proto sledování kvality léčby uživatelů zdravotnické péče nemusí představovat až takový problém. Mělo by být zájmem zdravotních pojišťoven, ale i odborných společností tento systém realizovat.
autor:Hana Žižková
sdílet