O stavu současné perinatální a prenatální medicíny

__ADV__Zavedení moderních diagnostických přístrojů a laboratorních metod umožnilo v posledních letech nebývalý rozvoj moderního porodnictví. Plod se stává v děloze matky "pacientem na lůžku", kterého můžeme v kterémkoli období gestace podrobit diagnostickým testům.

Tento trend umožňuje dokonalou znalost prenatálního stavu plodu in utero. Mění se přístup v antenatální péči zavedením dokonalých screeningových metod do praxe, mění se přístup porodníka k rodičce.

Diagnostické metody - ultrazvuk, screening
V oblasti diagnostiky je nejdůležitější vypracovat biochemické screeningové metody, vedoucí k časnému záchytu plodu s vrozenou vadou, především chromozomální aneuploidií. Neodmyslitelnou součástí moderního porodnictví je ultrazvuk.

Kromě detekce hrubých abnormalit ve vývoji plodu a detekce vrozených vývojových vad je schopen okolo 30. týdne gravidity detekovat poruchy růstu plodu, na podkladě placentární insuficience. Měření průtoku krve placentou v a. umbilicalis je dnes již rutinní metodou.

Využíváme této metody u případů podezření z intrauterinní růstové retardace plodu a u sledování vícečetných gravidit. Zde na podkladě změřeného a normálního průtoku placentou můžeme posoudit dobrý stav obou plodů v děloze.

Ukazatele perinatální péče
Výsledky perinatologické péče se hodnotí v každé civilizované zemi hodnotou tzv. perinatální úmrtnosti. Vykazuje se, kolik plodů v těhotenství, za porodu a novorozenců do sedmi dnů po narození zemřelo. Tento počet se počítá na 1000 živě narozených dětí, a je tedy uveden v promile.

Česká republika v roce 2004 dosáhla v historii nejnižší hodnoty 4 promile. Graf ukazuje vývoj počtu porodů a vývoj perinatální úmrtnosti v České republice v pětiletém období. Rovněž se částečně zvýšil celkový počet porodů.

Velmi důležitou součástí moderního porodnictví je prevence hypoxie plodu in utero během těhotenství a během porodu. Tato patologie je nejčastější příčinou postnatálního handicapu dítěte. Dosavadní kardiotokografické přístroje jsou velmi citlivé při odhalení hrozící hypoxie plodu v děloze.

Jako další upřesňující metody v diagnostice hypoxie plodu se uplatňují fetální pulzní oxymetrie a fetální EKG s detekcí ST úseku, tzv. ST-analýza. Tato nejmodernější metoda je hodnocena počítačovým systémem a minimalizuje lidský faktor diagnostického selhání. Zajišťuje tak včasnou reakci porodníka na vzniklou situaci.

Zvýšení porodnosti
V roce 2004 jsme dosáhli na naší klinice po více než 20 letech rekordního počtu porodů. Bylo odvedeno 4067 porodů a narodilo se 4220 dětí. To bylo způsobeno tím, že 150 žen porodilo dvojčata a tři ženy porodily trojčata. Je to přírůstek, který by naplnil malé městečko!

Tento počet porodů je významný z toho důvodu, že všechny porody byly na rozdíl od jiných fakultních nemocnic odvedeny v jedné budově a na jednom pracovišti. Tím se klinika stává největším fakultním porodnickým zařízením v České republice. Jaké jsou důvody zvýšení počtu porodů?

Celkově se zvýšil počet porodů v ČR asi o 10 %. Rodí totiž silné ročníky dívek narozených v letech 1974-1976, kterým je nyní 28-30 let. Věkový průměr rodících žen se i u nás posunul do vyšších věkových skupin, tak jako je to již řadu let známo z vyspělých západních zemí.

Ženy nejdříve budují ve společnosti své profesionální postavení a pak plánují založení rodiny. Naše porodnice je zároveň Perinatologickým centrem ustanoveným Ministerstvem zdravotnictví ČR. Koncentruje těhotné s významnými riziky a patologiemi v těhotenství a ženy s předčasnými porody z Prahy a Středočeského kraje.

Stále častěji jsou však na klinice přijímány i ženy z jiných krajů ČR. Koncentrace předčasných porodů začíná od 23. týdne těhotenství, kdy porodní hmotnost nedonošeného novorozence je nižší než 750 gramů.

V posledních dvou letech byla na klinice vytvořena tzv. perinatologická JIP o 6 lůžkách, kde jsou právě hospitalizovány těhotné s hrozícím předčasným porodem těch nejnižších gestačních týdnů a těhotné s významnými porodnickými patologiemi.

Pracují zde pouze lékaři s 2. atestací v oboru. Všechny pacientky jsou průběžně konzultovány s neonatology. Na pravidelných týdenních " perinatologických seminářích" je řešena jak medikamentózní léčba, tak např. předčasné ukončení těhotenství. V této týmové práci je největší síla a úspěšnost perinatologického centra.

Na porodnickém úseku kliniky pracuje stabilní tým lékařů, kteří jsou specialisté v péči o matku a dítě, tzv. perinatologové. Nedílnou součástí této péče jsou i porodní asistentky, jejichž profesionalita se neustále zvyšuje. V mnohých směrech již přebírají práci lékařů, např. zcela samostatně monitorují životní projevy plodu příslušnou přístrojovou technikou, a to jak v těhotenství, tak za porodu.

Klinika v současnosti disponuje dvěma porodními sály. Jeden slouží spíše pro fyziologické porody, druhý je určen pro vedení rizikových a patologických porodů, zejména porodů předčasných. Na obou sálech je možné současně vést až 12 porodů. Velmi důležitým bodem péče je těsná spolupráce s primáři Středočeského kraje a privátními gynekology z Prahy.

Odesílají na kliniku těhotné se závažnými riziky s důvěrou, že těmto ženám bude poskytnuta nejlepší péče, kterou současná medicína umožňuje. Taková spolupráce se tvořila mnoho let a není samozřejmostí. Každý, kdo odesílá pacientku do jiného zařízení, zbavuje se bodového zisku od pojišťovny.

Chceme-li, aby k nám primáři posílali rizikové rodičky, musíme prokázat, že obor umíme a že uděláme vše pro zdárný výsledek, tedy porod zdravého dítěte. Naopak podaří-li se nám předčasný porod oddálit a dovést těhotnou blízko porodnímu termínu, odešleme ji zpět do rajonního zařízení. Tento kolegiální přístup ještě zvýšil důvěru terénních kolegů.

Zlepšování kvality péče, alternativní postupy
Naše rodičky stále častěji vyhledávají tzv. nadstandardní pokoje a chtějí, aby čas strávený v porodnici byl v co nejlepším prostředí, které by se blížilo prostředí domácímu. Ve spolupráci s vedením VFN se podařilo zrekonstruovat několik oddělení -šestinedělí, oddělení rizikového těhotenství - a vytvořit několik nadstandardních pokojů na stávajících odděleních pro ženy po porodu.

Je to stále málo a musíme vyvinout velké úsilí, aby se podařilo realizovat postupně další přestavbu v rámci klinické strategie, což bude vyžadovat nemalé finanční náklady. V současnosti jsou postupně zaváděny do praxe "alternativní postupy", kdy žena zaujímá při porodu polohu v polosedě na polohovacích postelích, uplatňují se i přirozené bylinné oleje ke stimulaci porodní činnosti.

V I. době porodní jsou využívány gymnastické míče, kdy rodička relaxuje dno pánevní a podporuje dilataci porodních cest. Je možné využít i pobytu ve vaně s vířivou masáží zad. Ve více než 60 % je při porodu přítomen otec.

Jeho přítomnost je velmi pozitivní a lze otevřeně říci, že současní otcové přítomní u porodu se chovají velmi spořádaně a zcela určitě přispívají ke zklidnění rodičky. Porody vedou lékaři nebo porodní asistentky za kontroly lékaře.

Stále častěji je uplatňována peridurální analgezie, která podstatným způsobem snižuje práh bolestivosti rodičky. Více než 70 % císařských řezů je vedeno v peridurální nebo spinální anestezii. Rodička i při operaci je při vědomí a může bezprostředně po vybavení plodu své dítě vidět.

Mění se přístup porodníka k rodičce
Velmi si cením postupného zlepšování vztahu lékař-porodní asistentka-rodička. Je již běžné, že se lékař těhotné nebo rodičce představí, podá jí ruku a nezdůrazňuje své nadřazené postavení.

Porodní asistentka, která nastupuje noční službu, navštíví všechny pokoje a s pacientkami se pozdraví. Toto je největší změna, kterou lze v posledních letech sledovat, a věřme, že bude i v budoucnu pokračovat.

 

Prof. MUDr. Zdeněk Hájek, DrSc.
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Zdroj: ZDN.cz