Porodit doma ?

Zvolili jsme toto téma proto, že patří mezi jedno z nejdiskutovanějších, a to jak odbornou , tak laickou veřejností. Tento článek jistě ničím nepřekvapí, má být spíše návodem k další diskusi na těchto stránkách. Spousta informací pro vás v této oblasti jistě není nových, pokusíme se předestřít objektivní informace .

 
Domácí porody patří mezi oblíbená, medializovaná témata. Zatímco v minulosti , řádově před stovkami let ani nikdo nepřemýšlel, že by existovala možnost rodit někde jinde než doma, s vývojem medicíny , nejprve z důvodu obav o život matky a později s obrovským vývojem porodnictví a dalších lékařských oborů i z důvodů obav o život plodu/novorozence, došlo k „přesunu“ porodů do ústavů zvaných porodnice.  V minulosti řada těhotných a rodiček umírala, podobně i úmrtí novorozenců krátce po porodu nebyly výjimkou. S vývojem lékařské vědy byly objeveny různé postupy, které měly za cíl minimalizovat riziko porodu pro matku a plod. Velkým předělem byl  objev pravidel asepse ( Semmelweis ) , tj. takových zásad „chování“ zdravotníků, aby nedocházelo ke kontaktu mikrobů s pacientem během různých procedur. Řada žen totiž dosud umírala v souvislosti s porodem na infekční komplikace. Byly objeveny a zdokonaleny metody operačních porodů, klešťové a vakuuextrakční,  byla zdokonalena technika císařského řezu, porodnické anestezie a analgezie. Všechny tyto techniky postupně výrazně minimalizovaly riziko pro plod i matku. V posledním období, řádově během posledních několika desítek let, došlo k rozvoji monitorovacích technik, které nadále zvyšovaly a zvyšují bezpečnost porodu z hlediska sledování stavu plodu i matky, především u žen s rizikovým a patologickým průběhem těhotenství a porodu. Porody ústavní se postupně diferencovaly do dvou základních linií: 

1. vyhrazená pro zdravé těhotné, bez rizik do porodních domů,
2. vyhrazená pro rizikové , ale i zdravé rodičky,  do  porodnic,  které jsou součástí větších komplexů – nemocnic

Ústavní porody zdravých rodiček bez rizik byly postupně natolik zatíženy „přetechnizováním“ , až došlo poměrně k logickému trendu: přehodnocování současných postupů a „pravidel“. Řada postupů jako by prodělala krok zpět. Jedním z nejdůležitějších kroků je omezení monitorování rodičky během porodu a umožnění volného pohybu během první doby porodní. Z jedné velké studie totiž vyplývá zajímavý závěr: u zdravých, fyziologických , rodiček není rozdíl mezi monitorováním pomocí kardiotokogramu ( tzv. CTG ) a prostým poslechem ozev. Podobně došlo k odklonu od rutinního provádění nástřihů, „vnucování“ chování během porodu ( omezování tekutin, jídla  atd. ), omezování polohy během tlačení. Maximální snahou je také výrazně zlepšit přístup personálu jak na porodních sálech ( porod by měly vést především porodní asistentky) , tak na odděleních šestinedělí.  

Trendy týkající se monitorování plodu i matky samozřejmě platí a nadále budou platit jen pro těhotné a rodičky bez jakýchkoliv rizik, což je logické a snadno pochopitelné. Další snahou do budoucna je jistě  ještě více přiblížit vedení porodu přirozenému procesu, k čemuž by měla přispět i architektonická úprava interiérů porodnic, poskytnutí maximálního soukromí  se stane samozřejmostí. 

Paralelně s porody vedenými v ústavech nadále probíhaly a dosud probíhají porody doma. Ty probíhají doma buď z nutnosti – není jiná možnost péče – ale toto se v dnešní době týká především již jen rozvojových zemí, nebo  plánovaně, rodička si zvolí tento druh vedení porodu sama. Porod doma si někdy zvolí žena sama, na základě svého svobodného rozhodnutí, dílem je ovlivněna jinými ženami s pozitivní zkušeností s domácím porodem.
Nizozemí patří mezi země s největší tradicí, to je všeobecně známo. Každá z vás asi ví, že porod v této, ale i jiné zemi s podobnou tradicí,  ( méně již Německo, severské státy, dále pak USA ) je poměrně komplexně zajištěn pro případ nenadálých komplikací. Pro porod doma probíhá poměrně přísná selekce ( výběr ) rodiček bez jakýchkoliv rizik. Porody vedou erudované porodní asistentky, které mají vysokoškolské, v podstatě lékařské vzdělání „porodnického“ typu.  O riziku porodu doma pro plod či matku není třeba pochybovat, prostě tu je, to je holý fakt. Porodnictví  je oborem medicíny, který s sebou obecně nese relativně velké riziko nenadálého ohrožení plodu či matky. Abychom mohli objektivně porovnat výsledky porodů žen rodících doma a v ústavech, je potřeba rozsáhlých souborů žen . O porodech doma proběhla celá řada studií. Zatím však bohužel žádná ze studií neudává přesvědčivé výsledky.  Výsledky jsou často protichůdné, i když každý – zastánce i odpůrce -  si vždy najde „tu svou“.

Cochrane library je  americká instituce, která shromažďuje rozsáhlá data o různých medicínských postupech. Dá se říci, že výsledky její analýzy  jsou základem pro tzv. lege artis postupy, čili pravidla všeobecně akceptovaná odbornou veřejností. K  dispozici zatím je jen jedna validní studie o 11 rodičkách ( !!! ) Cochrane review. Všechny studie  s touto problematikou obecně „váznou“ na malých souborech. Toto konkrétně – málo dat ze studií – nemá být protiargument proti porodům doma. Jen je důležité si uvědomit, že pakliže porod doma nemá být návratem do 18-19.století,  co se výsledků týče, je potřeba mít jasné důkazy o tom, že takový porod bude pro vybranou skupinu žen ( bez rizik přidružených těhotenství )  bezpečný. Problém, zdá se, je však „někde jinde“. Jde spíše o právo poskytnout ženě možnost rodit doma s tím, že žena musí vzít na vědomí rizika, která domácí porod s sebou nese. Diskuse na toto téma však přesahuje rozsah tohoto článku, nebudu se do ní pouštět.

Legislativní úpravou došlo v naší zemi k tomu, že porod doma s odborníkem ( porodní asistentkou či lékařem ) je postaven „mimo zákon“.  Jakkoliv zde nebude komentováno toto rozhodnutí, je potřeba říci, že nelze  srovnávat tradici porodů doma v zahraničí, respektive systém komplexní péče, který je potřeba, aby dokonale fungoval při případných komplikacích. Zároveň, pakliže v budoucnu bude fungovat možnost rodit doma, je potřeba zdůraznit,  že je důležité i  vzdělání porodních asistentek - takové, aby odpovídalo náročnosti tohoto oboru. T.č. je již vzdělání vysokoškolského typu, snahou je vést do praxe porodní asistentky tak, aby byly co nejvíce samostatné. Dokonalé znalosti jsou základem ve všech oborech medicíny obecně.  Veřejnosti jsou známy jen pozitivní konce porodů doma, nám odborníkům však bohužel jejich smutné konce při případných komplikacích, jak ze strany matky, tak ze strany plodu/novorozence v podmínkách, kdy systém prostě nefunguje podobně jako v zahraničí.  Je jistě krásné přivést dítě na svět v klidu domova, ale jakkoliv většina porodů může dobře dopadnout, praxe nás dokonale učí i to, že i když každý porod,  i porod v ústavu,  probíhá bez problémů, bez jakýchkoliv zásahů léky, neznamená to, že by nemohlo dojít ke komplikaci. Zastánci porodů doma argumentují tím, že právě ovlivňování porodu léky často způsobí iatrogenní (uměle navozené lékařskými zásahy ) komplikace. Není tomu tak, i bez jakýchkoliv ovlivnění porodu léky mohou být komplikace porodu velmi vážné a velmi rychle probíhající a to i přesto, že se jedná o ženu bez jakéhokoliv ( předtím definovaného )  rizika. Zatímco běží sekundy a minuty v domácím prostředí a vzniká časová prodleva, řeší se v ústavu tyto problémy rychle a efektivně. I když tedy žena zvolí porod doma, měla by toto vzít plně na vědomí.
   

Ideálním kompromisem se zdá být porod v „porodních domech“. O rodičku se starají porodní asistentky, vyžaduje-li to rodička, je přítomna např. i dula nebo další blízcí. Porod samozřejmě probíhá bez jakýchkoliv zásahů. V  tomto případě lze říci, že porod probíhá v podobném prostředí jako doma ( i když domácí prostředí samozřejmě nelze nahradit ) a přitom existuje bezprostřední návaznost na lékaře, který je k dispozici pro řešení případných komplikací.  Na rozdíl od porodů doma má Cochrane library poměrně bohatý soubor žen.

Analýza je k dispozici na Cochrane analysis.  V této analýze  nebyl shledán rozdíl v perinatální mortalitě ( úmrtnosti novorozenců či četností mrtvě rozených dětí ) mezi skupinou žen rodících v porodních domech ( home-like settings ) nebo v ústavě – porodnici . Naopak ,  v porodních domech byl pozorován nižší výskyt operačních porodů a menší nutnost podávat porodnickou analgezii  ( např. „ epidurál“ ), spokojenost rodiček byla také vyšší apod.  Na čem vázne existence porodních domů v ČR je zřejmé. Jednak jsou to samozřejmě peníze, ale to nejdůležitější představuje vlastní riziko samostatného fungování takového ústavu. Porodnictví představuje natolik rizikový obor, že samotná existence porodního domu „na zelené louce“ nestačí. Je nutné mít návaznost na případné další obory, základem je také dostatek zásob krve při případných komplikacích.  Je proto téměř nereálné, aby taková instituce existovala bezprostředně bez návaznosti na větší pracoviště – porodnici. Takto to totiž v podstatě funguje – v naprosté většině – v zahraničí. 

Na závěr je možné říci, že tento článek nemá být tvrdošíjným argumentem proti porodům doma. Jen je potřeba vzít na vědomí, že ve stávajících podmínkách představuje relativně vysoké riziko pro matku a plod.  Jestli budou mít porody doma ve vyspělém světě budoucnost,  není jasné. Bohužel, některé ženy vidí v porodu doma jedinou možnost, jak přivést na svět své dítě, protože nenašly žádný ústav, který by splnil jejich  požadavky na péči. Odborná veřejnost se víceméně shoduje v tom, že trendem do budoucna je umožnit zdravým ženám bez rizika porod v přirozeném prostředí, ať již v porodním domě ( ale v bezprostřední návaznosti na porodnici )  nebo pokud možno v co nejpřirozenějším prostředí, které bude vytvořeno v konkrétní  porodnici.  Toto je jistě cílem i vedení naší kliniky. Kéž by to bylo možné co nejrychleji :-)