Výskyt streptokoků v porodních cestách


Streptokoky představují druh bakterií , který má různé kmeny (typy), z nichž některé patří mezi normální obyvatele tělních povrchů a onemocnění způsobují pouze za určitých okolností a některé patří mezi ty mikroby, jejichž výskyt je v dané lokalitě nenormální“ a je spojen s určitým druhem onemocnění. Typickým zástupcem druhé skupiny těchto bakterií je Streptoccocus pyogenes (patří mezi skupinu A) a který způsobuje typickou angínu. Zástupcem první skupiny je Streptoccus agalactiae jediný kmen, který nás porodníky zajímá (podrobněji v druhé polovině článku) - patří mezi normální obyvatele trávicího traktu mužů a žen. V řadě případů se vyskytuje v pochvě ženy (i mimo těhotenství), aniž je jeho přítomnost provázena objevením se obtěžujícího výtoku. V těchto případech řešit přítomnost bakterie nijak nemusíme , léčit ho není nutné. To vše by se ale mělo přehodnotit, pokud žena plánuje otěhotnění. Zvláště pak, pokud se objeví výtok a my tohoto mikroba prokážeme stěrem z pochvy. Zpravidla je výtok zaléčen po návštěvě gynekologa různými léky k dispozici máme širokou škálu různých zaváděcích čípků. Výskyt streptokoka v porodních cestách dosud netěhotných žen může být příčinou infertility , čili může (ale většinou spíše nemusí) způsobit těhotenské neúspěchy - časné potraty. Tato oblast je bohužel stále zastřena tajemstvím“, přes intenzivní výzkumy. Takto tedy probíhá postup u žen, které nejsou těhotné.

Poněkud jiný přístup ale platí u těhotných žen. V zásadě se neliší v tom, že pokud mikroba objevíme náhodě z rutinního stěru na počátku těhotenství a těhotná nemá žádné obtíže (krvácení, výtok, bolesti či časté tvrdnutí břicha) , odebereme moč na kultivaci přítomnost bakterie v moči (abychom vyloučili jeho současný výskyt tam a případně přeléčili často bezpříznakově probíhající močovou infekci), ale jinak opět nemusíme jeho přítomnost nijak řešit. Jde o to, že tato bakterie je prakticky nevymýtitelná z porodních cest, často vycestuje z konečníku do pochvy opět již krátce po přeléčení. Informace o výskytu streptokoka je pro nás ale velmi důležitá. Bez ohledu na to, jak dopadnou další stěry v těhotenství , již musíme těhotnou vést jako streptokok-pozitivní a musí dostat antibiotika k porodu, jak bude uvedeno dále. Na konci těhotenství přichází těhotné platí většinou do poradny porodnice, kde budou rodit. Uvedu modelovou situaci tak, jak vypadá na naší klinice.

U každé z Vás při první návštěvě zkontrolujeme, jestli byl v posledním období (tím myslím v posledních několika týdnech těhotenství) proveden stěr z porodních cest. Pokud byl již nabrán (cca po 34.týdnu), následně uváděný odběr není u nás nutný. Pokud tomu tak není, odebere ho lékař pomocí štětičky z rodidel v naší těhotenské poradně. Obvykle stěr provádíme v 35. - 37. týdnu těhotenství. Cílem odběrů je pátrat po výskytu bakterií v porodních cestách obecně. Jediná bakterie, jejíž výskyt v porodních cestách je spojen se závažnými novorozeneckými infekčními komplikacemi, je streptococcus agalactiae. Ostatní bakterie nemají ve vztahu k ohrožení plodu žádný význam, obávat se jich nemusíme.

Streptococcus agalactiae patří mezi mikroby, kterým říkáme streptokoky skupiny B (říkáme jim ve zkratce také GBS - z anglického Group B Streptococcus). Tyto bakterie mohou způsobit u novorozece poměrně závažnou infekci (zápal plic, zánět mozkových blan atd.). Umíme těmto komplikacím účinně předcházet podáním antibiotik rodičkám v době porodu, bude popsáno dále.

 

Každá žena by měla mít na konci těhotenství proveden stěr z porodních cest, jehož cílem je pátrat cíleně po této bakterii. Tento mikrob se porodních cestách vyskytuje u českých těhotných žen cca v 20% . Není tedy žádným překvapením. Streptokok patří mezi přirozené obyvatele trávicího ústrojí mužů a žen jak již bylo uvedeno dříve, není ale přítomen u všech lidí. Tato bakterie vycestuje u určitého procenta žen (především na konci těhotenství) z trávicího ústrojí do porodních cest. V naprosté většině případů jen obývá“ porodní cesty. V menším procentu případů však může stát za potratem či předčasným porodem, proto mimo jiné musíme vždy těhotným ženám s obtížemi (kontrakce, výtok, krvácení) odebírat stěr zaměřený na výskyt i této bakterie. Přítomnost streptokoka není spojena s ohrožením plodu na konci těhotenství. Pokud těhotná nemá přímo obtěžující výtok, není nutno streptokoka v porodních cestách léčit ani na počátku, ani kdykoliv v průběhu těhotenství . Při výskytu obtěžujícího výtoku podáme těhotným ženám zaváděcí vaginální čípky bezpečné a plně slučitelné s těhotenstvím (např. Macmiror, Framykoin, Polygynax atd.).

Bylo zjištěno, že jakékoliv snahy o definitivní vymýcení bakterií z porodních cest jsou neúspěšné . Bakterie osídlí pochvu znovu po podání antibiotik již za několik dní po vysazení léků. Proto víme, že pouhé podání vaginálních čípků těhotným ženám nestačí, je nutné podat antibiotika až k vlastnímu porodu a to ve formě nitrožilní infůze. Tento způsob podání antibiotik totiž zajistí dostatečnou ochranu plodu před výskytem časných novorozeneckých infekčních komplikací. Podáváme vždy taková antibiotika, o nichž víme, že jsou pro plod i matku bezpečná a šetrná. Každá těhotná, u které zjistíme výskyt streptokoků v porodních cestách dostane antibiotika vždy, když přichází k porodu, ať již byla v těhotenství přeléčena či nikoliv. Antibiotika k porodu dostane každá rodička také tehdy, když odtéká plodová voda více jak 12 hodin , a to i přestože nebyl výskyt streptokoků v porodních cestách prokázán. Rutinně nejsou totiž u všech žen prováděny výtěry z např. z konečníku a proto, s postupem času může dojít k postupu bakterií z konečníku do porodních cest a při porušení obalů plodu mohou postupovat přímo k plodu, také zde antibiotika zajišťují dostatečně účinnou ochranu budoucího novorozence.

Těmito postupy jsme dosáhli účinného mapování výskytu streptokoka v porodních cestách, díky následně prováděné profylaxi (ochrannému podávání antibiotik) se podařilo novorozenecké streptokokové infekce prakticky vymýtit.

MUDr. Michal Koucký