Zlepšení výsledků po redukcích mnohočetných těhotenství se stoupající zkušeností
Improvement in outcomes of multifetal pregnancy reduction with increased experience
AJOG 184, 2001, č.2, s..97-103
Evans M.J., Berkowitz R.L., Wapner R.J. a ost.
V posledních 15 letech se redukce mnohočetných těhotenství, jako důsledku příliš agresivní terapie infertility, všeobecně rozšířila. Jak ve specializovaných centrech, tak i v menších pracovištích. Zlepšování výsledků bylo možno pozorovat na počátku devadesátých let Zlepšení výsledků se dává do souvislosti s narůstající zkušeností operatérů a se zlepšením ultrazvukového vybavení, ale podíl jednotlivých metod je těžko kvantifikovat. Autoři již dříve publikovali multicentrickou studii z let 1988-1992. V té době veškeré redukce byly prováděny transabdominální punkcí chloridu draselného do hrudníku plodu. Zjistili, že celková ztráta plodů do 24. týdne byla 16,4%. Druhá studie je z let 1991-1993. Byl zjištěn významný pokles ztrát plodů. Zde již byl rozdělen přístup transabdominální a vaginální a transcervikální. Poslední dva přístupy užívali u menších gravidit s menším počtem plodů. Zjistili, že nižší gestační věk zvyšuje počet ztrát a nižší počet plodů ztráty plodů snižuje. Ve třetí studii využili retrospektivní údaje z registru pacientek s cílem získat větší počet případů, který by umožnil statistické zpracování.
Celkem zpracovali 3513 případů z 11 center z 5 států rozdělených do slupin před rokem1990, 1991-1994 a 1995-1998. Hodnotili počáteční počet plodů a konečný počet a počet potracených plodů. Zjistili, že se stoupající zkušenosti významně poklesal počet potracených plodů a předčasných porodů. Ztráty plodů v posledních létech korespondovaly s počátečním a konečným počtem plodů (počáteční počet plodů >6 znamená 15,4% ztrát, počáteční počet 5 již jen 11,4% ztrát, počáteční počet 4 pouze 7,3%, počáteční počet 3 – 4,5%, počáteční počet 2 – 6,2%). Při konečném počtu plodů 3 byla ztráta 18,4%, při konečném počtu plodů 2 byla ztráta 6,0%, a při 1 plodu byla ztráta 6,7%. Rozdíl ve váze přežívajících plodů se zvyšoval s počtem plodů na počátku. Počet případů s počtem plodů více jak 5 se snižoval (23,4%, 15,9% a 12,2% v poslední skupině). Stáří plodů v době porodu se nelišilo v závislosti na věku matky, ale snižovalo se stoupajícím počtem plodů na počátku.
Závěr: Výsledky po redukci počtu plodů u multifetálních těhotenství se zlepšovaly v závislosti na stoupající zkušeností operatérů. Redukce z tří plodů na dva a v poslední době ze čtyř plodů na dva zaznamenává stejné výsledky jako u neredukovaných dvojčat. Počet ztrát plodů, předčasných porodů a růst plodů vykazuje horší výsledky u vyššího počtu plodů na počátku.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Optimální dávkování penicilinu G ve III. trimestru těhotenství pro profylaxi streptokoka skupiny B
Optimal dosing of penicillin G in the third trimester of pregnancy for prophylaxis against group B Streptococcus
AJOG 185, 2001, č.4, s. 850-53
Johnson J.R., Colombo D.F., Gardner D. a ost.
Streptokoky skupiny B způsobují neonatální sepse v 1 - 2 promile porodů ročně. Úmrtnost novorozenců je 5 - 15%. U porodů před 24. týdnem je 26 promile. Asi 80% onemocnění tvoří onemocnění v ranném poporodním období. Od doby, kdy se začala používat profylaxe antibiotiky, poklesl počet sepsí o 50%. K profylaxi se doporučuje penicilin G 1 milion IU a dále 250 tis IU každé 4 hodiny. Je vhodnější k užívání pro jeho úzké spektrum a prakticky 100% citlivost. Ampicilin není tak vhodný, protože má širší spektrum a je již značná rezistence. Autoři se snažili zjistit optimální množství penicilinu pro účinnou profylaxi.
Bylo vyšetřeno 15 těhotných v třetím trimestru. Pacientky měly zavedeny dva intravenosní katétry. Do prvého bylo injikováno 1 milion IU penicilinu Z druhého katétru odebíraly vzorky krve v 1., 5.,15, 30., 60., 90., 120., 150., 180., 210. a 140. minutě. Stanovení koncentrace penicilinu v séru byla provedena chromatograficky. Průměrná maximální koncentrace v séru byla 67 mg/l (MIC pro GBS je 0,1 mg/l) a byla dosažena do 5 minut po aplikaci. Koncentrace PNC v séru po 4 hodinách byla 12 mg/l.
Závěr: Dávka 1 milionu jednotek PNC vysoce překračuje MIC v terapii GBS. Interval mezi jednotlivými dávkami by měl být 4 hodiny. Častější aplikace nezvyšuje účinnost.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Užití měření šíjového projasnění a biochemických markerů v druhém trimestru pro screening Downova syndromu
The use of nuchal translucency measurement and second trimester biochemical markers in screening for Down´s Syndrome
BJOG 108, 2001, č 10, s.1047-1052
Michailidis G.D., Spebcer K., EconomidesPrvé pokusy o včasnou detekci trisomie 21 byly založeny na věku matky. Od roku 1991 se využívají biochemické markery z mateřského séra alfa-fetoprotein, hCG nebo jeho volná beta podjednotka, nekonjugovaný estriol a inhibin. Stále se diskutuje o jejich nejvhodnější kombinaci. Všeobecně se dnes užívá ”double test” (alfa-protein a beta podjednotka hCG). Ten dosahuje detekce 60 – 75 % případů při 5 % falešné pozitivitě. Měření šíjového projasnění je další možnou metodou. V poslední multicentrické studii 100 000 těhotných byla detekce 77 % a 5 % falešně pozitivních nálezů. Jiná studie užívá v prvém trimestru těhotenský plasmatický protein A (PAPP-A) a volný beta hCG v kombinaci s měřením šíjového projasnění. Zaznamenalo senzitivitu 89 % a 5 % falešně pozitivních nálezů. Nedávno se v nové studii, která využila měření šíjového projasnění a biochemické markery v prvém a druhém trimestru spolu s věkem matky, se dosáhlo senzitivity 85 % při 1% falešně pozitivních nálezů. V této studii autoři uvádějí vlastní zkušenosti se screeningem při užití měření šíjového projasnění v prvém trimestru a biochemických markerů v druhém trimestru.
Tato pětiletá studie je retrospektivní. Sledované skupině 7447 neselektovaných těhotných bylo vyšetřeno šíjové projasnění (11,9 % žen bylo starších 37 let). Podskupinu z nich tvořilo 4864 žen u kterých bylo vyšetřeno beta hCG a alfa-fetoprotein v druhém trimestru. Celkem bylo detekováno 23 plodů s trisomií 21. Celková prenatální detekce onemocnění byla 87 % a invazivní vyšetření bylo užito u 8,5 %. Sonografie v prvém trimestru detekovala 74 % poškozených plodů. Biochemické markery sledované v druhém trimestru detekovaly polovinu plodů s trisomií 21, které nebyly zachyceny sonografií. A zvyšují tak účinnost screeningu na 90,5 %. Invazivní výkony byly provedeny u 4,2 % těhotných s pozitivním nálezem. Nicméně pozitivní předpovědní hodnota biochemických markerů byla nízká (0,5 %).
Závěr: Měření šíjového projasnění je efektivní screeningové vyšetření pro prenatální detekci Downova syndromu. Ačkoliv měření biochemických markerů v druhém trimestru může odhalit další postižené plody nevyvažuje to nevýhodu pozdější detekce a dalšími náklady. Ukazuje se, že pravý čas pro biochemické vyšetřování je v prvém trimestru.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Dopplerovské měření průtoku krve v porodnictví.
Doppler blood flow in obstetrics.
Curr. Opin.Obstet.Gynecol. 14, 2002, č.6, s.587-593.
Detti L., Akiyama M., Mari G.
Dopplerovské měření se v porodnictví využívá v případech: 1)těhotenství s retardací růstu plodu, 2) v případech hrozící anemie plodu u rh isoimunizace, 3) u mnohočetných těhotenství, 4) u těhotenství, kde byly užívány inhibitory prostaglandinů k monitorování ductus arteriosus, 5) jako fetální echokardiogram. Největší pokrok v posledních létech se odehrál v případech retardace růstu plodu a u rh inkompatibility.
Správné hodnocení závisí na úhlu, který svírá ultrazvukový paprsek a směr krevního proudu, který by měl být nulový. Jestliže se úhel zvětšuje, měření průtoku se podhodnocuje. Proto se užívají ukazatele, které jsou na úhlu měření nezávislé: 1) /D poměr, 2) index resistence a 3) index pulzatility. Předpokladem je, že změřením jednoho z těchto indexů můžeme zjistit cévní rezistenci a tím množství protékající krve. U nekomplikovaných těhotenství se tyto indexy v umbilikální arterii snižují, pravděpodobně proto ,že klesá cévní rezistence v placentě.
Arteria cerebri media (MCA) je k měření cirkulace v mozku nejvhodnější, protože je snadno dosažitelná a má vysoké procento reproduktibility.
Plody s intrauterinní restrikcí růstu. IUGR (intrauterinní růstová retardace) znamená nejčastěji neschopnost zajistit dostatečnou uteroplacentární perfůzi. Při placentární insuficienci se zjišťuje vyšší placentární resistence což se projeví v snížením diastolické části vlny. Tak jak se placentární insuficience časem zhoršuje průtok v diastole poklesá, stává se nulovým až nakonec i reversním. Jedna ze studií prokazuje, že plody s nulovým průtokem v end-diastole v umbilikální arterii umírají do 3 týdnů. Plody s IUGR přesunují pak tok krve k životně důležitým orgánům jako je mozek, žlázy a srdce. Měření cerebro-umbilikálního poměru se zdá být mnohem přesnější než samotné měření v pupečníkové arterii , nebo MCA (arteria cerebri media) u plodů s mírným IUGR. Po 34. týdnu je již nespolehlivé. Reverzní tok v ductus venosus je hrozící známkou pro plod.
V poslední době bylo publikováno několik studií, které se snaží určit optimální čas k ukončení těhotenství. Hecher hodnotil tři poslední měření před porodem nebo intrauterinní smrtí. Prvý z hrozících znaků byl index amniové vody a pulzatilní index v umbilikální arterii, později pak v MCA (arteria cerebri media), aortě, ductus venosus a vena cava. Perinatální mortalita byla horší byly-li oba indexy špatné spíše než jen jeden.
Baschat studoval plody s IUGR (intrauterinní růstovou retardací), které měly pulzatilní index větší než 2SD pro příslušný týden gravidity.Zjistil, že průtoky v umbilikální arterii a ductus venosus se průměrně 4 dny před porodem zhoršovaly. Dva až tři dny před porodem se snižoval počet pohybů, další den se snižovalo množství plodové vody. V den porodu ustaly pohyby plodu a snížil se jeho tonus.
Ferrazzi hodnotil plody, které měly abnormální průtoky v uterinní a pupečníkové arterii. Porod byl ukončen při nereaktivním NST (akcelerace alespoň l0 úderů/min za 10 min., a variacemi méně než 2,2 s za více jak 120 min.) Časné změny se projevily v periferních cévách (art. umbilicalis a MCA (arteria cerebri media)- 50% pacientek bylo postiženo 15-16 dní před porodem). Pozdní změny byly v reversním toku v umbilik. art. a abnormální změny v ductus venosus, aortě – (50% pacientek postiženo 4-5 dní před porodem). Tyto pozdní změny byly významně spojeny s úmrtím plodu. Načasování doby porodu tedy zůstává nevyřešené.
Nové studie zdůrazňují význam skutečného průtoku krve. Zjistilo se, že u plodů s IUGR (intrauterinní růstovou retardací) s progresivní redistribucí toku krve je změna v vrcholu systolického průtoku v renální arterii, ale žádné změny pulzatilního indexu.
Mateřské artérie uterinae. Mnozí autoři podávali zprávy o uterinních arteriích v předpovědi výskytu preeklampsie nebo IUGR (intrauterinní růstová retardace). Nejlepší indexy pro kvantifikaci průtoku v art. uterina jsou kontroverzní. S výskytem preeklampsie a IUGR (intrauterinní růstová retardace)snad koreluje index resistence ve 22,-24. týdnu Senzitivita pulzatilního indexu nad 2,35 u art. uterina měřená v 11. až 14. týdnu byla pro preeklampsii 27%, kdežto jen 11,7% pro IUGR (intrauterinní růstová retardace).
Alloimunozace červených krvinek. V poslední době se objevilo několik studií poukazujících na možnost předpovědi anemie novorozenců. Využití vrcholu systolického průtoku v art. cerebri media (MCA PSV) umožnilo snížit počet invazivních výkonů pro stanovení fetálního hemoglobinu. Prvá studie poukazující na to, že MCA PSV je lepší marker než pulzatilní index, byla publikována v roce 1990. Později bylo prokázáno , že u anemických plodů při alloimunizaci je MCA PSV v 100% senzitivní. Falešně pozitivních nálezů je 12-15%. Ukázalo se, že je stejně dobrý jako stanovení kolorimetrické. Navíc je toto vyšetření mnohem méně drahé a méně invasivní než amniocentéza. Pokud je tato metoda prováděna zkušeným pracovníkem, je velmi vhodná. Během onemocnění anemií viskozita krve poklesá a průtoky se zvětšují. Bylo prokázáno, že sensitivita MCA PSV (vrcholu systolického průtoku v art. cerebri media) stoupá s poklesem hodnot hemoglobinu. Tímto způsobem lze také správně časovat podání druhé transfůze na základě vzestupu vrcholu PSV. Doporučuje se týdenní sledování. Po 35. týdnu gravidity počet falešně pozitivních nálezů stoupá.
Dopplerovská sonografie je rovněž užitečná v diagnostice anemie u dvojčat.Ukázalo se, že nulový průtok v umbilikální arterii u jednoho z dvojčat je spojen s vysokou mortalitou. Úspěch amnioredukce je v těchto případech snížen. Jestliže chybí, nebo je obrácený průtok u dárce a jestliže je provedena laserová koagulace placentárních spojek., pak umírají dva ze tří plodů
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, Csc.
Rizikové faktory úmrtí plodu po amniocentéze v druhém trimestru
Risk factors prediposing to fetalů loss folloving a second trimester amniocentesis
BJOG 108, 2001, č.10, s.1053-1056.
Papantoniou N.E., Daskalakis G.J., Tziotis J.G. a ost.
Amniocentéza byla zavedena do porodnické praxe v roce 1966 pro zjištění karyotypu plodu. Je také doporučena pro DNH vyšetření (hemoglobinopatie), enzymatické analýzy (metabolické vady) nebo detekci kongenitálních infekcí. V posledních létech stoupá požadavek tohoto vyšetření při screeningu aneuploidie. Relativní riziko bylo stanoveno mnohými studiemi na 0,5-1,5%. Většina těchto studií byla ale dělána v dobách začátku užívání metody, s nedokonalým sonografickým přístrojem. Jako rizikové faktory byly určeny hlavně mnohočetné těhotenství a pozitivní nález alfa-fetoproteinu. Autoři předpokládají, že jsou ještě další faktory, které mohou ovlivnit nepříznivé výsledky amniocentézy.
Tato studie je založena na retrospektivní analýze. Bylo hodnoceno 1006 těhotných s jednočetným těhotenstvím. 708 z nich udávalo krvácení v období před výkonem, 298 mělo v anamnéze 3 nebo více potratů v prvém trimestru nebo předčasný porod v dalších trimestrech. Kontrolní skupinu tvořilo 4024 těhotných, které také podstoupily amniocentézu, ale neměly žádný rizikový faktor. Ženy z prvé a druhé skupiny byly zpárovány (matched). Obě skupiny byly rovněž hodnoceny podle věkových skupin. Amniocentéza byla prováděna mezi 16. - 21. týdnem gravidity. Potraty byly rozděleny na skupinu do dvou týdnů po výkonu, dále potraty nebo již porody do 28. týdne a jako porody od 28. týdne do termínu. Zjistili významný rozdíl v úmrtích plodů mezi ženami 20-34 let a ženami staršími 40 let (2,53% proti 5,1%). Těhotné s krvácením v anamnéze měly vyšší frekvenci potratů, než kontrolní skupina (6,5% proti 2,8%). Podobný rozdíl byl zjištěn ve skupině žen s předchozími potraty a předčasnými porody proti kontrolní skupině (8% proti 2,8%).
Závěr: Existuje vyšší riziko ztráty plodu při amniocentéze u žen starších 40 let. Krvácení v tomto těhotenství, tři a více potratů v anamnéze a předčasný porod jsou rovněž faktory, které mohou vést k úmrtím plodu při amniocentéze.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
sdílet