Možný nedostatek vitaminů:
nutriční deficit vitaminu B12 u plně kojených dětí
při jeho deficitu u matky
Vitamin B12 neboli kobalamin má řadu biologických funkcí. Kromě nezanedbatelného vlivu na proces krvetvorby je nezbytný především pro vývoj centrální nervové soustavy v dětském věku. Dospělý člověk si v těle tvoří zásoby (2–5 mg) vitaminu B12 v játrech. Toto množství pokrývá potřebu dospělého člověka na dobu 5–10 let. Zásoby, které si vytvoří novorozenec v průběhu nitroděložního života (přibližně 25 μg), se vyčerpají již za 3–5 měsíců.
Nedostatek vitaminu B12 vede u kojence k chudokrevnosti (odborně anémie), nechutenství, neprospívání, zpomalení a zástavě psychomotorického vývoje a k poruše růstu obvodu lebky. Nutričním deficitem vitaminu B12 jsou ohroženy především kojené děti matek, které mají sníženou hladinu vitaminu B12 v krvi. Tento stav může být způsoben vegetariánskou/veganskou dietou nebo poruchou vstřebávání vitaminu B12 při latentním onemocnění trávicího ústrojí, například chronickým zánětem žaludku matky. Problém je, že tyto maminky o svém onemocnění často vůbec nevědí, a tak deficit vitaminu B12 v jejich krvi a mateřském mléce je pro všechny velkým překvapením, často se závažným dopadem na zdraví dítěte.
I když jsou klinické a laboratorní příznaky rozvinutého deficitu vitaminu B12 poměrně dobře známé, v počátcích onemocnění nemusí být plně vyjádřené – často bývá přítomno pouze neprospívání a mírné zvýšení jaterních testů. Přehlédnutí příznaků může vést k opoždění diagnózy (stačí i jen o 2–3 měsíce), a tudíž i k nevratným následkům pro dítě.
Důkladné zpracování anamnézy nejen dítěte, ale i jeho biologických rodičů a zhodnocení základních údajů zmíněných výše nás může přímo nasměrovat k diagnóze, a to bez četných laboratorních vyšetření.
Můžeme zmínit několik typických příkladů:
- pokud se u dítěte, které prodělalo virový (například rotavirový) průjem, objeví po znovuzavedení mléka obtíže charakteru bolestí bříška, zhoršení stolice a váhové stagnace až propadu, stačí tato anamnéza a základní fyzikální vyšetření ke stanovení diagnózy přechodné intolerance mléčného cukru (laktózy). Na místě je zavedení bezlaktózového či nízkolaktózového mléka na přechodnou dobu (dokud se stolice neupraví). U kojených dětí množství přijímané laktózy snižujeme podáváním 20–30 ml rýžového odvaru (stříkačkou) před nakojením,
- pokud je rodinná anamnéza u dítěte pozitivní a po převedení dítěte z kojení na kravské mléko dojde ke změně charakteru stolice (někdy i s příměsí krve) a rozvoji neprospívání, je vysoce pravděpodobná diagnóza alergie na bílkovinu kravského mléka, což je důvodem k podání formule s extenzivně hydrolyzovanou bílkovinou kravského mléka. Komplikací může být sdružení alergie na bílkovinu kravského mléka a intolerance mléčného cukru laktózy (viz kapitolu Alergie na bílkovinu kravského mléka)
- pokud dítě po podání mléka ublinkává, je neklidné, plačtivé a následně i odmítá mléko, což může mít za následek oslabení váhových přírůstků, je možné uvažovat o refluxní nemoci jícnu (viz dále samostatná kapitola),
- celiakie má typický začátek s váhovým neprospíváním a průjmovitými stolicemi v období zavádění stravy s lepkem (většinou do 3 měsíců po zavedení),
- dále je nutné upozornit na častý mylný názor, že cystická fibróza (nejčastější autosomálně recesivní onemocnění v ČR s výskytem cca 1 : 6000) se projevuje u kojenců výhradně opakovanými respiračními infekcemi. Opakované respirační infekce jsou typické pro starší děti; v kojeneckém věku na diagnózu cystické fibrózy může navést spíše zhoršení stolic a neprospívání. Od roku 2009 je sice u všech novorozenců prováděn screening cystické fibrózy ze suché krevní kapky, ale obezřetnosti nikdy není dost, vzhledem k teoretické možnosti falešně negativního screeningu,
- zhodnocení jídelníčku, stolic a přibývání na váze nám pomůže určit, zda je neprospívání způsobeno nedostatečným příjmem, nedostatečným vstřebáváním nebo jiným závažným celkovým onemocněním. Pokud neprospívání trvá dlouho, postupem doby se k němu přidružuje i porucha růstu, a v nejtěžších případech dokonce snížení růstové rychlosti růstu hlavičky. Pokud ale bude váha a délka v pořádku a objeví se menší obvod hlavičky spolu s určitým neurologickým nálezem a opožděním psychomotorického vývoje, může to značit závažný problém s postižením centrálního nervového systému. Předčasný srůst lebečních švů (odborně kraniostenóza) lze poznat pouze pravidelným vyšetřováním růstu hlavičky a velikosti velké fontanely hlavičky dítěte.
Všechny tyto příklady měly dokumentovat to, že k základnímu zhodnocení stavu dítěte, a někdy i ke stanovení diagnózy, leckdy stačí pouze pečlivá anamnéza a základní vědomosti o růstu a vývoji dítěte a charakteru jeho stravy, a to bez speciálních laboratorních vyšetření a odborných výrazů. Vždyť jste to vy, kdo jste se svým dítětem 24 hodin denně a můžete vypozorovat velmi důležité okolnosti, které nám umožní zodpovězení otázky, zda je vše v pořádku, nebo zda je nezbytné další vyšetření.
Autor: prof. MUDr. A. Pařízek, CSc. a prof. MUDr. Tomáš Honzík, PhD.
Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015
sdílet