Riziko celkové anestezie je determinováno
skutečností, zda je císařský řez indikován jako neodkladný výkon, nebo je
operací plánovanou (elektivní císařský řez). V prvém případě bez možnosti
přípravy je třeba počítat s nebezpečnou indukcí anestezie při plném
žaludku rodičky.
Vedení celkové anestezie
pro císařský řez bez zajištění dýchacích cest tracheální intubací je
nevhodnou metodikou. Za neúspěšnou intubaci je považována situace, kdy ani
erudovaný anesteziolog nemůže zavést tracheální rourku více než třemi pokusy
v časovém intervalu několika minut. Četnost nezdařených intubací
u rodiček je udávána v poměru 1 : 300. Nezdařená intubace je hlavní
příčinou mortality v souvislosti s celkovým znecitlivěním (6). Zvýšené
riziko pro matku i plod je důvodem, aby anestezii pro císařský řez
zajišťoval vždy plně erudovaný odborník. Bezpečnostní kritéria doporučují užití
oxymetrie a kapnometrie, snížení kyslíkové saturace pod 90 % dokladuje
závažnost situace.
V anesteziologické praxi je známa
řada faktorů, které predisponují k neúspěšné intubaci: malá ústa
s omezenou hybností mandibuly, krátký tlustý krk, protruze horních řezáků,
limitovaná extenze hlavy, antepozice laryngu, malá tzv. ustupující brada.
Varovné příznaky je nezbytné vždy
zhodnotit před volbou anestezie. Je třeba posoudit konfiguraci obličeje a krku,
mobilitu krční páteře, rozsah extenze hlavy (norma v atlantookcipitálním
spojení představuje úhel 35°), stavbu chrupu, otevírání úst (norma: 5-6 cm), vzdálenost
brady a tyroideální chrupavky (norma: 6,5 cm a více).
Velkým přínosem je rovněž klasifikační
schéma, které popsal Mallampati (obr. 8.2-1), vycházející z hodnocení
faryngeálních struktur u sedící osoby, při maximálním otevření úst. Možnost
identifikace struktur
dutiny ústní
(I- IV) koreluje s příslušným laryngoskopickým nálezem. Skupina I a
II odpovídá předpokladu nekomplikované intubace (neúspěch v 1-2 %), naopak
u skupiny IV, kde jsou veškeré struktury zakryty kořenem jazyka, lze
očekávat vážné problémy (neúspěch intubace až v 90 %).
Při celkové anestezii pro císařský řez je
doporučena tzv. blesková intubace s preoxygenací, zpravidla bez
podložení hlavy a se zajištěním pomocí Sellickova manévru. Je zásadní požadavek
na dostatečnou svalovou relaxaci (suxametonium v dávce 1,5 mg/kg). Za
krajně rizikový postup je považováno časově neomezené opakování neúspěšných
pokusů o intubaci s podáváním dalších dávek suxametonia.
Je-li pokus o intubaci neúspěšný, je
třeba zvážit možnost odkladu výkonu. Dýchací cesty pak mohou být zajištěny
intubací v topické anestezii při vědomí, nebo je možno přikročit
k vedení porodu v neuroaxiální anestezii. Pokud nelze výkon přerušit,
je možnou volbou užití laryngeální masky (obr. 8.2-2), po jejím zavedení lze
ještě uvažovat o eventuální fibrooptické intubaci tracheální rourkou
menšího průměru (5,0). Laryngeální maska je vynikající pomůckou, možnost
aspirace však nelze vyloučit. Rovněž je popsána metoda, kdy je po nezdařené
intubaci rodička převedena zpět na spontánní ventilaci přes obličejovou masku,
anestezie je dále zajištěna směsí čistého kyslíku s nízkou koncentrací
inhalačního anestetika (halotan 0,3-0,5%, izofluran 0,5%) nebo frakcionovanými
dávkami ketaminu. U této nouzové metody je nezbytné po celou dobu operace
pokračovat v preventivním Sellickově manévru.
Anestezie pro císařský řez musí být
v každém případě odborně i technicky připravena tak, aby mohla být
použita kterákoli varianta z náhradních způsobů zajištění dýchacích cest a
ventilace. Při neúspěchu různých intubačních technik je nezbytné ihned zahájit
postupy nouzové, event. invazivní (tab. 8.2-1). Pro správný sled úkonů při
obtížné intubaci lze doporučit algoritmus ASA (American Society of
Anesthesiologists) nebo některou z jeho modifikací (obr. 8.2-3).