Encyklopedie

Aspirace žaludečního obsahu při císařském řezu

>

Aspirace žaludečního obsahu do dýchacích
cest jako následek aktivního zvracení či pasivního zatékání (regurgitace) je
obdobně jako neúspěšná intubace jedním z hlavních rizik celkové anestezie
pro císařský řez, zvyšuje morbiditu i mortalitu rodiček.

Pokročilý stupeň těhotenství je provázen
vysokým stavem bránice, pylorus je vytlačen vzhůru a vzniká predispozice ke
gastroezofageálnímu refluxu. Současně je zpomaleno vyprazdňování žaludku. Na
opožděném uvolňování žaludečního obsahu se podílejí hormonální regulace
(zvýšená hladina progesteronu, snížená produkce motilinu) a rovněž vlivy porodu
jako obecně zátěžové reakce - strach, bolest, hladovění s ketózou. Motilita
může být potlačena i farmakologicky, při použití tokolytik a opioidů. Nebezpečí
ze zvýšeného objemu žaludečního obsahu může být potencováno snížením tonu dolního
jícnového svěrače a zvýšením intragastrického tlaku (obezita, hydramnion,
dvojčata ap.).

V těhotenství je prokazatelně zvýšena rovněž kyselost žaludečního
obsahu, která je podmíněna stoupající plazmatickou hladinou gastrinu.
Aspirační příhoda je sledována
komplikující chemickou pneumonitidou typu Mendelsonova syndromu vždy,
když je pH žaludečního obsahu nižší než 2,5 a vdechnutý objem převyšuje cca 25
ml, tj. 0,4 ml/kg hmotnosti (3). Riziko aspirace je zvýšeno v situacích,
kdy jsou potlačeny ochranné reflexy horních dýchacích cest - těžká hypotenze
s mozkovou hypoxií, nepřiměřená premedikace, úvod do anestezie
s nástupem nervosvalové blokády.

Postupy ke
snížení objemu a kyselosti žaludečního obsahu

Omezení objemu a kyselosti žaludečního
obsahu
může snížit následky eventuální perioperační aspirace.
Zavedení žaludeční sondy není zárukou vyprázdnění žaludku ani nevylučuje
aspiraci.

Anticholinergická terapie teoreticky sice redukuje objem i kyselost obsahu žaludku, ale snižuje
tonus dolního jícnového svěrače. Běžně se nepoužívá.

Podávání antacid může být úpravou pH užitečné, není však prevencí aspirace. Doporučenou látkou je perorálně 0,3
M Na-citrát (10-30 ml cca 20 minut před anestezií). Koloidní antacida
korpuskulárního typu jsou kontraindikována pro možnost závažného plicního
poškození při aspiraci.

Blokátory H2-receptorů jsou další možností, jak omezit žaludeční objem i kyselost. Perorální podání těchto látek musí
o 1-2 hodiny předcházet operačnímu porodu, nástup účinku po i.v. nebo i.m.
aplikaci vyžaduje také interval 40-60 minut. Užívají se cimetidinové (Belomet,
Tagamet), ranitidinové (Zantac) a famotidinové (Quamatel) přípravky.

Jako antiemetika se
v přípravě per os hodinu před anestezií osvědčily preparáty metoklopramidu
(Cerucal, Degan), které jsou zároveň regulancii motility - urychlují
vyprazdňování žaludku a zvyšují tonus gastroezofageálního svěrače. Metoklopramid může
být podán nitrožilně v dávce 10 mg cca 10-15 minut před indukcí
anestezie

Opatření ke
snížení rizika regurgitace a aspirace

V anesteziologických postupech je
nezbytné preventivně dodržovat určité zásady:

  • před tzv. crush úvodem anestezie s rychlou intubací musí předcházet
    preoxygenace obličejovou maskou (O2 6 l/min),
  • v intervalu mezi úvodem a intubací nesmí být rodička ventilována
    přerušovaným pozitivním tlakem,
  • vždy musí být provedena komprese krikoidní chrupavky proti páteři
    k okluzi jícnu (tzv. Sellickův manévr) (4),
  • operační stůl musí být snadno a rychle polohovatelný, nezbytná je
    dostupnost velkoobjemové výkonné odsávačky.

V souvislosti s prevencí
aspirace je stále diskutována vhodnost podání prekurarizační dávky nedepolarizujícího
relaxancia před aplikací suxametonia. Klinická praxe potvrzuje, že touto
metodou je nevýhodně prodloužen nástup účinku suxametonia, který je navíc
oslaben i zkrácen. Některé práce dokladují, že fascikulace i svalové bolesti po
suxametoniu jsou u rodiček nevýznamné z důvodu vysoké hladiny
progesteronu (5).

Důležité anesteziologické zásady:

  • pokud již při úvodu anestezie dojde k aspirační příhodě, je vždy
    bezpodmínečně nutné dokončit intubaci a ošetření dýchacích cest provést jako
    druhořadé. Ztráta času by mohla vést k další aspiraci, laryngospazmu a
    nebezpečné hypoxicko-anoxické příhodě;
  • extubace rodičky na konci operace musí být provedena až při úplné obnově
    vědomí, na vrcholu prohloubeného inspiria při ventilaci čistým kyslíkem.