Encyklopedie

Celková anestezie pro krátkodobé chirurgické výkony v porodnictví

>

Mezi nejčastější krátkodobé chirurgické porodnické výkony vyžadující anestezii patří ve III. a IV. době porodní manuální nebo
instrumentální revize dutiny děložní, sutura epiziotomie a revize a sutura
hrdla děložního a pochvy. Také během spontánního porodu musíme
v řídkých případech provést nastřihnutí děložní branky na konci I. doby
porodní nebo naložit forceps u nespolupracující rodičky (1).

Pokud nepoužijeme z důvodů daných kontraindikací, technické nebo odborné nevybavenosti pracoviště pro neuroaxiální/regionální
anestezii, musíme zvolit krátkodobou celkovou anestezii. Většina uvedených výkonů je akutní.
Zhodnocení celkového stavu rodičky provede anesteziolog. Informuje se
o délce probíhajícího porodu, o krevních ztrátách, o lécích podaných v průběhu
porodu. Zhodnotí základní hemodynamické parametry a stav vědomí
rodičky, orientuje se o krevní srážlivosti. U rodiček se často
setkáváme s poruchou vyprazdňování zažívacího traktu. Tam, kde jsou
jakékoli pochyby o lačnosti, musíme zajistit dýchací cesty tracheální
intubací. Riziko regurgitace, aspirace a vzniku aspirační pneumonie je velmi
vysoké. Intubaci provedeme zpravidla "crush" technikou se Sellickových hmatem a rychlým nafouknutím
těsnicí manžety tracheální rourky.

Nejčastěji použijeme k těmto výkonům
intravenózní anestezii s možností podpůrného nebo řízeného dýchání.
Z intravenózních anestetik se uplatní především propanidid nebo propofol.
Můžeme také použít etomidát. Abychom se vyhnuli vzniku myoklonických záškubů,
podáme nejprve etomidát v nízké dávce 0,05 mg/kg a po 60-90 s
doplníme do celkové dávky 0,2-0,3 mg/kg. Při potřebě analgezie podáme
alfentanil v dávce 0,5 mg nebo remifentanil v dávce 0,5 mg/kg. Dávku hypnotika nebo opioidu můžeme
podle potřeby opakovat. Při použití regionální anestezie ji můžeme doplnit
sedací při vědomí midazolamem.

Ve III. nebo IV. době porodní můžeme také
použít disociativní anestetikum ketamin v dávce do 1 mg/kg. Ketamin má
výrazný sympatomimetický účinek na oběh. To je výhodné zejména u rodiček
s větší krevní ztrátou (protišokový účinek). Ketamin doplníme
k prevenci psychomimetických
příznaků malou dávkou midazolamu nebo propofolem v dávce 0,5-1
mg/kg. U vyčerpaných rodiček s větší krevní ztrátou se vyhýbáme
thiopentalu nebo propofolu. Obě farmaka mají negativně inotropní účinek, který
spolu s dechovou depresí může způsobit výrazné komplikace.

Při všech těchto výkonech musíme zajistit
spolehlivě žilní přístup a při větších krevních ztrátách zahájíme volumoterapii
krystaloidy, koloidy nebo krevními deriváty. Sledujeme orientačně také krevní
ztráty, a jsou-li větší, odesíláme krev na hemokolagulační vyšetření. Včas
zahajujeme léčbu antikoagulačními preparáty.

V případě indikace k provedení
hysterektomie použijeme nejčastěji balancovanou anestezii s použitím
izofluranu v nízkých koncentracích. Halotan relaxuje dělohu a způsobuje
tak ještě větší krevní ztráty, proto se mu raději vyhneme. V průběhu
anestezie monitorujeme základní životní funkce.

Mezi nejčastější krátkodobé chirurgické porodnické výkony vyžadující anestezii patří ve III. a IV. době porodní manuální nebo
instrumentální revize dutiny děložní, sutura epiziotomie a revize a sutura
hrdla děložního a pochvy. Také během spontánního porodu musíme
v řídkých případech provést nastřihnutí děložní branky na konci I. doby
porodní nebo naložit forceps u nespolupracující rodičky (1).

Pokud nepoužijeme z důvodů daných kontraindikací, technické nebo odborné nevybavenosti pracoviště pro neuroaxiální/regionální
anestezii, musíme zvolit krátkodobou celkovou anestezii. Většina uvedených výkonů je akutní.
Zhodnocení celkového stavu rodičky provede anesteziolog. Informuje se
o délce probíhajícího porodu, o krevních ztrátách, o lécích podaných v průběhu
porodu. Zhodnotí základní hemodynamické parametry a stav vědomí
rodičky, orientuje se o krevní srážlivosti. U rodiček se často
setkáváme s poruchou vyprazdňování zažívacího traktu. Tam, kde jsou
jakékoli pochyby o lačnosti, musíme zajistit dýchací cesty tracheální
intubací. Riziko regurgitace, aspirace a vzniku aspirační pneumonie je velmi
vysoké. Intubaci provedeme zpravidla "crush" technikou se Sellickových hmatem a rychlým nafouknutím
těsnicí manžety tracheální rourky.

Nejčastěji použijeme k těmto výkonům
intravenózní anestezii s možností podpůrného nebo řízeného dýchání.
Z intravenózních anestetik se uplatní především propanidid nebo propofol.
Můžeme také použít etomidát. Abychom se vyhnuli vzniku myoklonických záškubů,
podáme nejprve etomidát v nízké dávce 0,05 mg/kg a po 60-90 s
doplníme do celkové dávky 0,2-0,3 mg/kg. Při potřebě analgezie podáme
alfentanil v dávce 0,5 mg nebo remifentanil v dávce 0,5 mg/kg. Dávku hypnotika nebo opioidu můžeme
podle potřeby opakovat. Při použití regionální anestezie ji můžeme doplnit
sedací při vědomí midazolamem.

Ve III. nebo IV. době porodní můžeme také
použít disociativní anestetikum ketamin v dávce do 1 mg/kg. Ketamin má
výrazný sympatomimetický účinek na oběh. To je výhodné zejména u rodiček
s větší krevní ztrátou (protišokový účinek). Ketamin doplníme
k prevenci psychomimetických
příznaků malou dávkou midazolamu nebo propofolem v dávce 0,5-1
mg/kg. U vyčerpaných rodiček s větší krevní ztrátou se vyhýbáme
thiopentalu nebo propofolu. Obě farmaka mají negativně inotropní účinek, který
spolu s dechovou depresí může způsobit výrazné komplikace.

Při všech těchto výkonech musíme zajistit
spolehlivě žilní přístup a při větších krevních ztrátách zahájíme volumoterapii
krystaloidy, koloidy nebo krevními deriváty. Sledujeme orientačně také krevní
ztráty, a jsou-li větší, odesíláme krev na hemokolagulační vyšetření. Včas
zahajujeme léčbu antikoagulačními preparáty.

V případě indikace k provedení
hysterektomie použijeme nejčastěji balancovanou anestezii s použitím
izofluranu v nízkých koncentracích. Halotan relaxuje dělohu a způsobuje
tak ještě větší krevní ztráty, proto se mu raději vyhneme. V průběhu
anestezie monitorujeme základní životní funkce.