Encyklopedie

Diagnostika a léčba páteřního hematomu

>

Narůstající páteřní hematom se klinicky manifestuje v časovém odstupu několika hodin až dnů (0-12 dnů) po neuroaxiální
anestezii (10, 17, 18). Ne vždy se projeví nejprve intenzivní vystřelující
bolestí v zádech kořenového charakteru (38 %), jak se tradičně uvádí
v literatuře. Často jsou prvními projevy motorický (46 %)
a senzitivní deficit (14 %), případně i retence moče. Tyto projevy se
mohou objevit až v době, kdy již blokáda částečně nebo úplně odezněla.
Diagnóza se stanovuje obtížně, často až po 24 hodinách, pokud se na ni
nepomyslí. Paraplegie se vyvíjí poměrně rychle, zpravidla během 14 hodin.

V pooperačním období je proto u pacientek po neuroaxiální anestezii třeba aktivně sledovat neurologický stav. Objeví-li se
podezření na míšní kompresi, je třeba provést urychleně neurologické vyšetření
a radiodiagnostiku (CT s kontrastní látkou, MRI). V případě průkazu
hematomu je do 6-8 h nezbytné provést dekompresní laminektomii, nemají-li být
míšní změny ireverzibilní (9, 19). Ve Vandermeulenově studii se částečně nebo
úplně zotavilo méně než 40 % pacientů.

Zvýšené
riziko krvácivosti při neuroaxiální analgezii/anestezii v porodnictví

Neuroaxiální analgezie/anestezie je
u žen s poruchou hemokoagulace v období porodu kontraindikována.

Ze základního laboratorního vyšetření
svědčí pro poruchu hemokoagulace:

  • aPTT >
    1,5násobek normy,
  • PT > 1,5násobek normy,
  • trombocyty < 80 × 109/l (u
    hraniční trombocyto
    penie 80-100 × 109/l lze katétr zavést,
    nejsou-li přítomny jiné rizikové faktory, např. prodloužená krvácivost) (3),
  • krvácivost > 10 minut.

Hlavními rizikovými faktory vzniku
epidurálního hematomu je přítomnost poruchy hemokoagulace (faktory rodičky) a traumatická
neuroaxiální punkce (faktory anesteziologické) (10):

Faktory rodičky:

  • vyšší věk;
  • anamnéza (častější tvorby modřin a krevních podlitin);
  • anatomická dispozice (cévní malformace, ankylozující spodyloartritida);
  • sepse;
  • trombocytopenie, která je klinicky významná při poklesu pod 80 × 109/l; 0,9 % zdravých rodiček
    má trombocytopenii pod 100 × 109/l bez zvýšeného výskytu neurologických
    komplikací (5);
  • HELLP syndrom;
  • preeklampsie (neklesne-li počet trombocytů pod 100 × 109/l,
    nejsou nutná žádná speciální hemokoagulační vyšetření, teprve při nižších
    hodnotách je třeba doplnit celé základní hemokoagulační vyšetření, včetně PT,
    aPTT a fibrinogenu) (3);
  • zavedená antikoagulační léčba u žen s onemocněním
    kardiovaskulárního systému (6):
  • mitrální stenóza s implantovanou chlopní (absolutní indikace heparinizace),
  • aortální stenóza s implantovanou chlopní (relativní indikace heparinizace),
  • Eisenmengerův syndrom,
  • dilatační kardiomyopatie,
  • fibrilace síní,
  • trombembolická nemoc v anamnéze;
  • vrozené a získané poruchy hemokoagulace.

Faktory
anesteziologické:

  • obtížná, opakovaná, traumatizující a tzv. krvavá punkce*);
  • katétrová technika (epidurální pokračující analgezie/anestezie
    s katétrem je nejčastěji ze všech způsobů neuroaxiální anestezie spojena
    s rizikem vzniku páteřního hematomu) (17);
  • použití jehly s větším průměrem (£ 22 G).

*) Jako krvavá punkce (7) je oznaèována pøítomnost krve v epidurální/subarachnoidální
jehle nebo v katétru. Nejèastìji provází zavádìní subarachnoidálního (39 %)
nebo epidurálního katétru (24 %). Èasto lze krev pozorovat v katétru i pøi
jeho odstraòování (49 %). Odhaduje se, e se vyskytuje a u 34 % centrálních
blokád, ale drobné krvácení do epidurálního prostoru natìstí nemívá vánìjí
následky.