Encyklopedie

Epidurální (peridurální, extradurální) anestezie

>

Podstata metody, její technika,
fyziologie, nebezpečí a komplikace byly popsány na jiném místě této knihy.
Její užití při císařském řezu se velmi podobá epidurální porodnické analgezii.
Jelikož je nutno dosáhnout dostatečně "vysoké" anestezie a svalové relaxace, umožňující
nitrobřišní operaci, je pro úspěšný výkon nutno použít vyššího množství
anestetika, případně aplikovat jiné anestetikum než pro porodnickou analgezii.
Fyziologická odpověď organismu je daleko prudší než při porodní analgezii, a to
jednak pro blokádu sympatiku, jednak pro systémový vliv lokálních anestetik.

Názory zastávané v dalších
odstavcích, ač v kapitole o epidurální anestezii, platí pro
neuroaxiální anestezii vůbec, tedy i pro blokádu subarachnoidální. Pokud tomu
tak není, vyplývá to jasně z textu.

Indikací je jakýkoli císařský řez, kde nebyla shledána kontraindikace
k epidurální anestezii. Metoda je zejména vhodná u těhotných a
rodiček náchylných k syndromu maligní hypertermie (8), s podezřením
na myastenii, s preeklampsií, s chorobami plic a dýchacích cest, zejména
s akutní respirační infekcí, a všude tam, kde spolehlivé zajištění
dýchacích cest během celkové anestezie by bylo obtížné či nemožné.
U rodiček tomu je častěji než u ostatní populace (1 : 280 proti 1 :
2230). Dále je neuroaxiální anestezie vhodná u rodiček HIV+, protože téměř
nezatěžuje imunitní systém, a u rodiček závislých na psychotropních
látkách, neboť jim ušetří toxickou zátěž.

Specifickou kontraindikací je
časová naléhavost výkonu, neboť provedení epidurální punkce a latence nástupu
účinku anestetika vyžaduje nejméně dvacet minut zdržení. Pak může být
alternativou subarachnoidální blokáda.

Podmínky: i při neuroaxiální anestezii je pohotovost plně funkčního narkotizačního
přístroje s možností měření krevního tlaku, endotracheální intubace a
umělé plicní ventilace absolutní nezbytností. Alespoň základní možnost
elektronického monitorování (kardioskop, pulsní oxymetrie) je samozřejmostí.

Příprava:

  • operantka musí být psychologicky připravena. Musí být řádně informována o
    průběhu výkonu a o způsobu znecitlivění. Vhodné je upozornění na krátké
    fáze operace provázené určitým nepohodlím, snad i mírnou bolestí (10). Zejména
    na takových pracovištích, kde neuroaxiální anestezie není dosud užívána
    rutinně, je nutno ujistit rodičku o tom, že nabízený způsob znecitlivění
    je vskutku účinný a spolehlivý a že anesteziolog má kdykoli možnost anestezii
    doplnit, bude-li nutno. Konečným výsledkem účinné psychologické přípravy je souhlas rodičky
    s navrženým způsobem anestezie;
  • medikamentózní příprava psychologickou přípravu nenahradí. Běžně není
    nutná. Potřebná farmaka je lépe podat nitrožilně podle okamžité potřeby;
  • anamnéza a znalost dosavadního průběhu porodu směřuje ke zjištění stavů,
    které by navrhovanou anestezii znemožňovaly nebo třeba jen znesnadňovaly. Není rozdílu proti situaci před
    epidurální porodní analgezií.

Provedení výkonu je v podstatě
stejné jako při porodní analgezii. Kanylace žíly a aktivace monitorovacího
systému je samozřejmostí. To platí i pro punkci epidurálního prostoru, jeho
detekci, i pro zavedení katétru. Pozornost je třeba věnovat profylaxi poklesu
krevního tlaku vlivem vazodilatace z blokády sympatiku. Jelikož jeho
příčinou je relativní (někdy i absolutní) hypovolémie, je namístě nitrožilní
podání roztoku elektrolytů (nejlépe Ringerova roztoku), a to zásadně dříve, než
se anestezie plně rozvine. 2000 ml izotonického elektrolytu jsou přibližně rovnocenné
1000 ml koloidu. V úvahu přicházejí preparáty na podkladě želatiny nebo modifikovaného škrobu (hydroxyetylškrob
- HES) (9). Prospěšné je
i vyvázání dolních končetin (19). Vazodilatace z blokády sympatiku, pokud
není provázena významným poklesem krevního tlaku, naopak prospívá, je lepší
perfúze placenty. Sympatomimetická medikace není k profylaxi poklesu
krevního tlaku zpravidla potřebná.

V poloze naznak je rodička vždy
vystavena nebezpečí útlaku dolní duté žíly a aorty hmotností těhotné dělohy,
jejímž důsledkem jsou oběhové poruchy, provázené poklesem krevního tlaku
(supine hypotensive syndrome, aortokavální komprese). Během neuroaxiální
anestezie je tento pro plod nebezpečný syndrom vyznačen ještě více. O jeho
ošetření již byla zmínka.

Má-li být anestezie účinná, musí
senzorická blokáda dosahovat alespoň do úrovně Th5.

Sympatická blokáda se pak může projevit
bradykardií s poklesem srdečního minutového objemu v důsledku blokády
sympatické inervace myokardu (n. cardiacus). Ani pak však není zcela
bezbolestný průběh výkonu zaručen. Rodička může během manipulace s dělohou
pociťovat tupou viscerální bolest a při práci chirurga v podbráničním prostoru
(např. revize nebo toileta) bolest přenášenou bráničními nervy. Naštěstí tato
nepříjemná údobí zpravidla netrvají dlouho.

Není vzácností, že sympatická blokáda postihne i hvězdicové uzliny. Projeví se to zejména chemózou spojivek a jinak
bezvýznamným, leč obtěžujícím zduřením nosní sliznice.

Volba
lokálního anestetika:

  • ropivakain 1%, 0,75% nebo 0,2%
  • bupivakain 0,5%
  • lidokain 2%
  • artikain 2%
  • trimekain 2%

Jsou to jediné preparáty, registrované
v ČR. Srovnání jejich vlastností je znázorněno v tab. 8.3-1.

 

Všechna lokální
anestetika je možné mísit s vazokonstrikčními látkami pro zesílení a
prodloužení účinku (adrenalin 1 : 200 000), jen účinnost bupivakainu se
adrenalinem nemění (5). Detaily lze najít v učebnicích anesteziologie a
farmakologie.

Dávkování: uvedené koncentrace jsou přibližně stejně účinné. Pro rozsah anestezie je
proto rozhodující objem roztoku. Díky dilataci žil, běžné u těhotných, je
epidurální prostor méně poddajný, takže přibližně 15-18 ml lokálního anestetika
vyvolá znecitlivění do úrovně hrudních segmentů. Dávku je nutno
přizpůsobit konstituci rodičky.

Přídavné
látky k lokálním anestetikům

Vazokonstriktory

Adrenalin, smíšený a1,2-agonista sympatických receptorů, lokální vazokonstrikcí zpomaluje
vstřebávání do oběhu a tím prodlužuje účinnost a snižuje celkovou toxicitu
lokálního anestetika. Optimální koncentrace je 1 : 200 000.

Klonidin po 150 mg/ml, čistý a2-agonista
sympatických receptorů, posiluje účinek lokálních anestetik na senzitivní i
motorické nervy a působí tím významně analgeticky (2, 6, 17, 21). Stimulace a2-receptorů
(snad i a1-receptorů) má antinociceptivní vliv. Váže se i na neadrenergní místa, a to
na imidazolinové nociceptory buněčných membrán periferních nervů. Dávky
doporučované rozličnými autory se značně liší. Novější studie ukazují, že
zřetelný analgetický vliv mají již dávky 15-30 mg, avšak nikoli intratekálně.

Opioidy

Opioidy jsou užitečné zejména pro pooperační analgezii.

Morfin, m-agonista je výrazně hydrosolubilní.
Vyvolává dobrou analgezii trvající až 6 hodin. Komerční ampule obsahují
konzervační přísadu, a proto je jeho aplikace do páteřního kanálu nutno
považovat za potenciálně nebezpečnou (aplikace "off label" anglických autorů).
Čistý morfin je možno nechat vyrobit magistraliter ve vhodně vybavených
lékárnách. Exspirační doba takovýchto výrobků nepřesahuje tři týdny. Možnost
pozdního dechového útlumu je při přiměřeném dávkování (1-3 mg pro dosi) spíše
teoretická, leč reálná.

Fentanyl, m-agonista, je liposolubilní, takže se
dobře váže na míšní tkáň v blízkosti vpichu. Je 60-80x účinnější než
morfin. Dávka 10-25 mg.

Sufentanil je silně liposolubilní, značná část podané látky se váže na epidurální
tuk. Podobně jako fentanyl proniká tvrdou plenou a rychle se váže na lipoidní
struktury míchy. Je téměř 10x účinnější než fentanyl. Dávka 5-10 mg pro dosi. Při pooperační analgezii
vystačí bolus 5-20 mg na 2-4
hodiny. Alternativou je kombinace bupivakain nebo ropivakain 0,1-0,2% a
sufentanil 1 mg/ml v epidurální infúzi.

Komplikace
epidurální anestezie

Komplikace jsou
časné a pozdní. Při anestezii pro císařský řez přicházejí v úvahu
následující komplikace:

  • Intoxikace, pokud anestetikum proniklo do oběhu
    operantky. Prakticky vždy je příčinou nepoznaná injekce do (epidurální) cévy.
    Bohužel ani pečlivá aspirace nevede k úplné jistotě o poloze jehly.
    Není-li jasno, je možné udělat test malým množstvím adrenalinu: podán do oběhu
    vyvolá tachykardii. O příznacích intoxikace a její léčbě již byla zmínka.
    Bupivakain 0,5% a zejména 0,75% (v ČR není tato koncentrace registrována)
    je při vysokých plazmatických hladinách výrazně kardiotoxický;
  • Totální subarachnoidální anestezie může nastat, jestliže objem anestetika, přiměřený pro
    epidurální anestezii,
    pronikne do subarachnoidálního prostoru. Následuje ztráta vědomí, útlum
    dechu a pokles krevního tlaku rodičky. V důsledku většího množství
    lokálního anestetika a zejména jeho vyšší koncentrace jsou důsledky totální
    subarachnoidální anestezie závažnější, než tomu může být při porodní analgezii.
    Neléčena končí letálně.

Profylaxe: správná
technika punkce epidurálního prostoru, frakcionovaná aplikace lokálního
anestetika (5 ml po 5 min, s kontrolou eventuálního vývoje anestezie),
opakovaná aspirace na mok před aplikací lokálního anestetika jehlou nebo
katétrem.

Léčba: umělá
plicní ventilace kyslíkem, doplnění obíhajícího objemu náhradními roztoky,
udržení krevního tlaku vazopresory, při srdeční zástavě kardiopulmonální
resuscitace. Řádně léčena by tato komplikace měla vyústit v úplné
uzdravení bez následků a neměla by být důvodem k odložení plánovaného
výkonu.

  • Vysoká (nepřiměřeně) epidurální anestezie ze špatného
    odhadu nutné dávky má podobné příznaky jako totální subarachnoidální anestezie,
    jen méně prudké. Léčba je stejná.
  • Zvracení bývá průvodním jevem poklesu krevního
    tlaku, jindy nastává někdy ke konci výkonu. Spolehlivě pomáhají moderní
    antiemetika. Pokud nenastal pokles krevního tlaku, postačí podat
    dehydrobenzperidol 2,5-5 mg do žíly.
  • Nechtěná punkce subarachnoidálního prostoru, je-li včas diagnostikována, neznamená nebezpečí. Řešením může být opětovná
    punkce, ale lepší je aplikace subarachnoidální anestezie proniknuvší epidurální
    jehlou, neboť postpunkčním bolestem stejně nezabráníme a neztrácíme alespoň
    čas. Další ošetření následků bylo popsáno výše.

Kontinuální
anestezie

Pro vlastní
operační výkon není kontinuální analgezie nutná, umožňuje nicméně doplnění
anestezie, je-li toho zapotřebí. Hlavní význam má pro tlumení pooperačních
bolestí. Technikou se neliší od porodní analgezie.

Účinná pooperační neuroaxiální analgezie
snižuje operační morbiditu, umožňuje časnou mobilizaci operované, podporuje motilitu
střev a tím časný příjem potravy. Aby toho mohlo být dosaženo, je třeba omezit
analgetickou oblast po operaci na segmenty zásobující operační ránu a v tomto smyslu ordinovat
epidurální medikaci.

Je třeba dodržovat následující zásady:

  • Epidurální vpich je nutné volit tak, aby byl konec katétru uložen ve středu
    pozdějšího anestezovaného segmentu podle topografických souvislostí. Proto musí
    anesteziolog již před začátkem znecitlivění vědět o způsobu operačního
    řezu.
  • Pooperační analgezie musí být přizpůsobena aktuální hladině bolestí.
    V úvahu přichází některé lokální anestetikum. Osvědčený je bupivakain pro
    menší vliv na motorické nervy a dlouhodobý účinek, podávaný s odstupem od
    výkonu postupně v nižší koncentraci od 0,5 do 0,0625 %, a to samotný
    nebo kombinovaný se svrchu uvedenými přídavnými látkami. Nověji je za
    výhodnější považován ropivakain pro malý vliv na motoriku a nízkou
    kardiotoxicitu.
  • Pokud volíme opioidy, je třeba mít na mysli vždy možný útlum dechového
    centra a zajistit v tomto směru naprostou bezpečnost operované.

Způsob
pooperační analgezie zvolíme podle technických a personálních možností
z následujících alternativ (6, 12):

  • Analgezie řízená pacientkou (patient controlled analgesia - PCA)
    pomocí elektronických nebo mechanických pomůcek bránících předávkování, které
    jsou v současné době drahé, a tudíž málokomu dostupné. Podmínkou jejich
    aplikace je dostatečná intelektuální úroveň operované. Je na lékaři, aby odhadl
    konkrétní potřebu analgetik a přístroj nastavil na účinné a bezpečné dávkování.

Operovaná spustí
aplikaci dávky určené lékařem. Tím se přístroj dostane do fáze, jež další
aplikaci znemožní na dobu rovněž určenou lékařem, takže dávku nelze
nekontrolovatelně opakovat. Dokonalejší přístroje navíc umožňují lékaři
stanovit omezení dávky po delším časovém odstupu (např. po 4 hodinách), a tím
je vyloučeno předávkování. Je nasnadě, že správné nastavení žádoucích hodnot
rukou lékaře je rozhodující pro to, bude-li analgezie účinná a zároveň
bezpečná. Praxe učí, že přílišná opatrnost předpisem nedostatečně účinných
dávek vede nakonec i k větší spotřebě analgetik. Pacientka totiž nepocítí
dost rychle požadovanou úlevu, a proto aktivuje přístroj zbytečně často. Lam
(1994) doporučuje nastavit PCA na 1 mg morfinu po 3 minutách.

  • Kontinuální aplikace pumpou (infúzní pumpa, lineární dávkovač,
    aplikátor poháněný pružinou) v praxi celkem dobře vyhovuje, ale rychlost
    aplikace nelze snadno měnit, a tedy ani přizpůsobit aktuální potřebě operované.
  • Opakované dávky rukou ošetřujícího personálu na žádost nemocné či podle předepsaného schématu je způsob sice
    nejlevnější, a tudíž nejpřístupnější, nicméně nejméně dokonalý a nejméně
    spolehlivý jako vše, co závisí na dobré vůli lidí.

Bezpečnou a účinnou pooperační analgezii
je možno provádět za těchto podmínek:

  • Úroveň analgezie je třeba pravidelně testovat a zaznamenávat
    v dokumentaci. Osvědčila se šestistupňová vizuální analogová škála (VAS;
    obr. 8.3-1), kde intenzitu bolesti operovaná vyjádří číslem na předložené
    úsečce:

 

Zjištěnou úroveň
bolesti zaznamená ošetřující personál do zdravotnické dokumentace číselným
symbolem 8x denně. Je-li úroveň bolesti 3 a více, podá dávku navíc. Nedojde-li
k úlevě, hlásí situaci osobě k tomu určené a učiní o tom zápis.

Vzor záznamu: horní
řádek - doba aplikace, dolní řádek - intenzita:

6

9

12

15

18

21

0

3

2

2

8/1

3/0

1

S

S

3/1

číslo za zlomkem: hodnota VAS po aplikaci dávky,

S: nemocná spí

  • Jsou-li zajištěny zmíněné podmínky a pooperační analgezie je doplněna
    dechovou rehabilitací, časným vstáváním a časným orálním příjmem potravy, pak
    pooperační analgezie nejen zpříjemní pooperační stonání, ale podstatně je
    zkrátí, což vyváží zvýšené léčebné náklady.

Přístrojové monitorování: trvalá kontrola
saturace hemoglobinu kyslíkem, která je dnes snadno dostupná, určitě bezpečnost
pooperačního období zvýší. Sledování hladiny CO2 ve vydechovaném
vzduchu je snad citlivější, ale drahé a obtížně uskutečnitelné, takže je nelze
považovat za nezbytné. Kardioskop vyvolá poplach pozdě, je proto zbytečný tam,
kde k němu není žádný jiný důvod.

 

Komplikace
pooperační analgezie

Závažné
komplikace
jsou vzácné.
Zpravidla jsou důsledkem lidského pochybení:

  • předávkování absolutní i relativní: jelikož jeho důsledkem může být dechový
    útlum, je (jak uvedeno výše) pečlivé sledování nemocného nutností;
  • nepoznaná perforace tvrdé pleny vyvolaná epidurálním katétrem a následná
    subarachnoidální aplikace účinné látky je velmi vzácná, ale možná (pečlivá
    kontrola s pokusem o aspiraci moku při aplikaci dávek je samozřejmá);
  • aplikace do cévy (totéž);
  • záměna farmak (pečlivé značení ampulí a stříkaček) a katétrů (odlišení
    hadiček k nitrožilní a k epidurální aplikaci);
  • motorická obrna vlivem lokálního anestetika může vyvolat dekubitus (nutná
    častá kontrola motility nemocného a jeho končetin);
  • analgezie může vzácně maskovat nitrobřišní komplikaci, jež by se projevila
    bolestí. Máme-li podezření, stačí přerušit na krátkou dobu aplikaci anestetik i analgetik. Jakmile
    analgezie odezní, diagnóza se potvrdí, nebo vyvrátí. Překotné odstranění
    katétru je chybou;
  • septické komplikace z chronicky ležícího katétru jsou extrémně vzácné,
    jsou-li zachována běžná hygienická pravidla. Projeví se horečkou a bolestmi
    v zádech.

Méně závažné komplikace někdy vyvolávají epidurální opioidy: močovou retenci (nutno odlišit od
retence z operačního výkonu - jednorázové cévkování zpravidla pomůže
trvale), svědění (pomůže naloxon v malé dávce, 0,1 mg, jež neovlivní
analgezii) a zvracení (zvládnou antiemetika). Ondansetron 4 mg i.v. má
spolehlivý antiemetický účinek a rovněž účinně tlumí svědění (3). Výroba
droperidolu byla zastavena v roce 2001. Dehydrobenzperidol 0,5 mg se
ukázal v této indikaci stejně účinný jako metoklopramid 15 mg. Tyto drobné
komplikace jen vzácně nutí pooperační analgezii přerušit.