Encyklopedie

Historický vývoj porodnické analgezie a anestezie v České republice

>

Do rozdělení univerzity v Praze na českou
a německou, k němuž došlo po dlouhých zápasech v roce 1882,
vychovávala univerzita v německém jazyce jak německé, tak české studenty.
Česká lékařská fakulta zahájila svoji činnost až na počátku školního roku
1883/84. Vývoj anestezie a později analgezie byl z počátku přirozeně těsně
spjat s chirurgickými obory.

V čele české chirurgické kliniky,
která zahájila svoji činnost dokonce již v dubnu roku 1882, stanul
profesor V. Weiss, zručný operatér, dobrý učitel, odborně však velmi
konzervativní lékař. Evropské, v některých oblastech i světové úrovně
dosáhla česká chirurgická klinika za jeho nástupce, prof. K. Maydla, žáka
slavného žamberského rodáka, přednosty I. chirurgické kliniky vídeňské lékařské
fakulty, E. Alberta.

Maydlovo vědecké dílo čítá okolo 100
prací. K anestezii se vztahují jeho práce fyziologicko-experimentální
z roku 1884 a 1887. Při pokusech na zvířatech prokázal, že při jejich
vykrvácení je lze na čas udržet při životě infúzemi fyziologického roztoku.
Maydl vychoval řadu žáků, kteří úspěšně rozvíjeli českou chirurgii v Praze
i v mimopražských nemocnicích. K nejvýznamnějším patřili O.
Kukula a R. Jedlička. Pouze jeden z nich se však mohl stát Maydlovým
nástupcem. Volba padla na O. Kukulu. R. Jedlička se stal přednostou
chirurgického oddělení polikliniky a až v roce 1922 se stal přednostou
II. chirurgické kliniky. Aby mohl provádět velké chirurgické zákroky,
operoval často i v mimopražských nemocnicích.

R. Jedlička byl po všech stránkách mimořádnou osobností jako
člověk, jako lékař i jako organizátor. Vědecky proslul stejně v chirurgii
jako v rentgenologii. Jedinečné jsou jeho zásluhy coby iniciátora a
organizátora péče o tělesně postižené. Z jeho odborných publikací má pro
historii regionální anestezie zásadní význam jeho habilitační spis "O
subarachnoideálních injekcích a spinální chirurgické analgesii"
s podtitulem "Práce experimentální a klinická". Vyšla ve "Sborníku
klinickém", publikačním orgánu české lékařské fakulty, v roce 1900 (obr.
1.2-1). V rozsáhlé studii bohatě dokumentované použitou zahraniční
literaturou (115 citovaných prací) podal v úvodu historický přehled
používání spinální anestezie popsané Bierem (7).

 

Jedličkův habilitační spis přinesl
pečlivě shromážděné výsledky jeho vlastních zkoumání spinální anestezie na
české chirurgické klinice. Tato práce, která uvedla poprvé do naší chirurgie
lumbální znecitlivění, nezůstala však dlouho osamocená. V květnu téhož
roku, kdy vyšla, tj. v roce 1900, se konal v Praze 3. sjezd českých
přírodozpytců a lékařů a na něm vedle R. Jedličky přednášeli o "medullární"
anestezii již tři další účastníci. Byli to Maydlovi žáci V. Kopfstein
z Mladé Boleslavi, budoucí profesor F. Zahradnický, který tehdy působil
v Německém Brodě, a asistent české gynekologické kliniky J. Hausmann.

K Maydlovým žákům patřil i čáslavský
rodák Bedřich Horák, který v roce 1898 ukončil studia na pražské lékařské
fakultě a v letech 1900-1905 pracoval jako asistent na české chirurgické
klinice, nejprve pod vedením prof. Maydla, poté krátce pod doc. R. Jedličkou,
který kliniku prozatímně vedl. V době své asistentury v prosinci 1902
provedl B. Horák v čáslavské nemocnici jako externista první dvě spinální
Bierovy anestezie u dvou mužů pro operaci tříselné kýly. Tato skutečnost
svědčí o oprávněné důvěře a vážnosti, jaké se těšili asistenti české
chirurgické kliniky u svých kolegů, i o tom, jak rychle se jejich zásluhou
dostávaly nové metody do venkovských nemocnic.

Ve starších českých porodnických
učebnicích se dočítáme, že již v druhé polovině devatenáctého století se
i u nás ozývaly hlasy o potřebě tlumit porodní bolesti. Současně však
následovaly i připomínky o úskalích analgezie u porodu. Dr. Čeněk Křížek vydává
v roce 1876
učebnici "Základové porodnictví pro lékaře", v níž popisuje podání
opia, morfinu, chloralhydrátu a chloroformu během porodu. "Chloroformování
rodičky u pravidelného porodu" doporučoval ženě pouze navrhovat a nikoli
vnucovat (10). Pro podání chloroformu popisuje Esmarchův košíček (obličejová
maska) a dávkování anestetika pro docílení "neúplného omráčení". Č. Křížek dále
zdůrazňuje výhody perorálního podání chloralhydrátu oproti chloroformu, neboť
"nepůsobí u rodičky nepokoje". Pro "umělé otevření nových cest porodních" (císařský
řez) doporučuje podávat chloroformovou narkózu, ale také již popisuje
Richardsonovu místní anestezii éterem ("ether spray"). Především na klinikách
se rozvíjel výzkum a hledaly se nové možnosti. Pozornost si zaslouží i rozvoj
porodnických ústavů v České republice:

1918 -   4 porodnické ústavy

1938 -  16 porodnických ústavů

1951 - 130 porodnických
ústavů

2000 - 122 porodnických
ústavů

V roce 1921 se krátce zaobíral
tišením bolestí za porodu prof. V. Rubeška. Zmiňuje stručně analgezii inhalační
(chloroformovou a éterovou). Připouští použít při prořezávání hlavičky
analgezii systémovou, avšak varuje před ovlivněním děložních stahů a před
účinkem analgezie na plod.

V době mezi světovými válkami to byly opět především
porodnické kliniky, kde byla analgezie užívána a rozvíjena. Prof. A.
Ostrčil, přednosta II. gynekologicko-porodnické kliniky Univerzity Karlovy
v Praze, se již věnoval analgezii za porodu v tom smyslu, jak ji
chápeme dnes.
Považoval analgezii za součást lékařského vedení porodu. Prof. Ostrčil i
celá jeho škola patřili k zastáncům aktivnějšího vedení porodu. Termín
"lékařské vedení porodu" razil právě prof. Ostrčil. Lze jej právem považovat za
předního průkopníka porodnické analgezie v Československu. Vycházel ze
zkušeností štrasburské školy Kreisovy. V roce 1926 navrhl používat
metralginové, později neo-metralginové čípky, jejichž účinek spočíval
v navození mrákotného stavu s urychlením děložních kontrakcí. Čípky
obsahovaly látky s účinkem sedativním, analgetickým, spazmolytickým a
tonizujícím:

Dormirali                                              0,1

Isoneurini                                             0,2

Novoponi                                             0,01

Amidopyrini                                        0,1

Coffeini citrici                                     0,15

Papaverini hydrochloridum             0,002

Extr. Belladonae                                0,0075

Chinini muriatici                                  0,2

Čípky byly zaváděny
na začátku druhé fáze I. doby porodní, při děložní brance o průměru 3-4 cm
u primipar. Mrákotný stav trval 60-100 minut. Při ochabnutí děložních
kontrakcí byla podávána uterotonika. Na Ostrčilově klinice byly zkoušeny i jiné
metody vedení porodu, např. Potterova metoda. V chloroformové narkóze se
pěstí navlhčenou draselným mýdlem zavedenou do pochvy rozšířila děložní branka,
protrhl se vak blan a po obratu na nožky se extrakcí ve Walcherově poloze porod
ukončil. Ostrčil tuto metodu nakonec zavrhl. Jiná metoda zkoušená na II.
gynekologicko-porodnické klinice byla metoda Delmasova, označená jako
"vyprázdnění dělohy na konci těhotenství v libovolném čase". V subarachnoidální
anestezii pronikl porodník do děložního hrdla prstem, dilatoval je, až pak
celou rukou rozdilatoval hrdlo, protrhl vak blan, provedl obrat na nožku a
následně extrakci. Celý porod trval 12-15 minut. I k této metodě zaujal
Ostrčil nakonec kritické stanovisko. Ve stejné době byla na klinikách a
v porodnických sanatoriích často prováděna inhalační analgezie (éterem,
chloroformem, chloretylénem), bylo zkoušeno rektální podávání éteru
s olivovým olejem, chloralhydrátu s olivovým olejem a alkoholem.

V tomto období vedle Ostrčila věnuje
porodnické analgezii své často rozsáhlé práce řada českých autorů, vesměs
porodníků z pražských a brněnských klinik, např. L. Čížek, D.
Horálek, J. Jerie, J. Jung, J. Moudrý, M. Nadaši, J. Pazourek, A. Pírek,
R. Tachezy, J. Tůma, O. Vašek. Zvláštní zřetel byl kladen na anestezii
v případě operačních porodů. Prof. K. Klaus, přednosta bývalé
I. gynekologicko-porodnické kliniky v Praze, poukazoval na možnost
aplikace regionálních technik. Ve 30. letech vydává v němčině, češtině a
srbochorvatštině publikace k otázce použití lumbální anestezie u
císařského řezu (8).

Po 2. světové válce začíná J. Brutar
z I. gynekologicko-porodnické kliniky v Praze podávat během
porodu samotný pethidin. J. Budínský, B. Srp a E. Štiksa ze stejné kliniky
prosazují na konci 50. let do běžné porodnické praxe aplikaci fenothiazinových
preparátů ve směsi s pethidinem a tzv. neuroplegická analgezie je
v ČR podávána dodnes. V této době se dále běžně používala inhalace
trichloretylénu, pro niž byly vybaveny skoro všechny ústavy a oddělení (3, 4,
5).

Doba 50. let je v Čechách negativně
poznamenána novou ideologií. Nekritické přijímání sovětských zkušeností a metod
nakonec ovlivnilo i lékařskou vědu a praxi. Zejména psychoprofylaxe vedoucí
k tzv. bezbolestnému porodu byla neobyčejně protežována a masově
prováděna, až se nakonec - po nesplněných nadějích z hlediska analgetické
účinnosti - zdiskreditovala. Dokladem je dochovaná literatura o psychoprofylaxi
z 50. let (13).

Typický příklad oné doby dokresluje
pohnutý osud lékaře brněnské gynekologicko-porodnické kliniky J. Kříže
(obr. 1.2-2), který jako mladý asistent začal na svém pracovišti podávat
v těsné časové návaznosti na publikované poznatky amerických autorů (6) epidurální
analgezii během spontánního porodu, a to již v letech 1949-1950. Svoji
práci řádně publikoval (obr. 1.2-3). Na Křížovy průkopnické činy v Čechách
nikdo nenavázal, jeho práce i metoda upadly v dlouhé zapomnění. Sám J.
Kříž byl nakonec v roce 1964 pro úmysl opustit svoji vlast, v níž pociťoval
nesvobodu, žalářován. Po svém propuštění byl komunistickým režimem mnoho let
perzekvován v osobním i profesním životě. Částečné rehabilitace se J.
Křížovi dostalo až po roce 1989, kdy byl - již v pozdním důchodovém věku -
jmenován profesorem. Jiný životní osud postihl českou lékařku Alenu
Matouškovou. V roce 1968 emigrovala do Švédska, kde měla možnost se
věnovat porodnické analgezii. Navštěvovala porodnická centra, ve kterých
pracovali renomovaní odborníci na porodnickou analgezii/anestezii, jako např.
J. S. Crawford ve Velké Británii nebo A. Hollmén ve Finsku. V roce 1988 se v USA,
ve Virginii, seznámila s R. A. Hingsonem, průkopníkem epidurální
analgezie u porodu (obr. 1.2-4). Doc. MUDr. A. Matoušková-Hanson
propracovala infúzní techniku epidurální analgezie v porodnictví, též
s použitím opiodů (zprvu morfin a později sufentanil).

 

Vývoj medicíny v naší zemi se sice
nezastavil, ale byl ochromen. Většina lékařské společnosti pociťovala
diktaturou trvale udržovanou absenci odborných kontaktů, chyběl nekomplikovaný
zdroj literárních informací, nebyly k dispozici technické prostředky a
farmaceutické preparáty v rozvinutém světě běžně dostupné. Přesto
existovali průkopníci, kteří se uměle vytvořeným problémům nepoddávali. Ovlivnění
Headových zón, intradermální aplikace prokainu v sakrální
a suprapubické krajině bylo zkoušeno v pražském Ústavu péče o matku a
dítě. Paracervikální blokáda, pudendální blokáda a hypnóza byly prováděny na II.
gynekologicko-porodnické klinice v Praze, kde se též po určitou
dobu používala i abdominální dekomprese. O aplikaci těchto metod se
významnou měrou zasloužili J. Bendl (obr. 1.2-5) a A. Doležal (obr. 1.2-6).

Začátkem 60. let J. Bendl provádí
"toulouskou metodu", kterou potkal stejný osud jako abdominální dekompresi, tj.
byla časem také zcela opuštěna. Důvodem byl nefyziologický vliv na průběh
porodu. V celkové anestezii vytvořené thiopentalem byla indukována
nadměrná děložní činnost intravenózním podáním vysokých dávek oxytocinu a po
manuální dilataci porodní branky byly porody většinou ukončovány pomocí
porodnických kleští.

Koncem 60. let průkopník české regionální
(neuroaxiální) analgezie/anestezie
Dimitrij Miloschewsky (obr. 1.2-7) začíná v Praze
s renesancí regionální anestezie u císařského řezu. Epidurální analgezii
u spontánního porodu začali anesteziologové pod vedením D. Miloschewského
provádět v Praze již v 70. letech, ale jejich snaha se po několika
desítkách porodů s touto technicky náročnou metodou nesetkala se zájmem
porodníků, a proto se od její aplikace v Čechách opět na dlouho ustoupilo.

 

V důsledku zapomnění práce J. Kříže
se dlouho mylně tradovalo, že se jednalo o první pokusy s epidurální
analgezií u porodu v Čechách. Třetí pokus se zaváděním epidurální
analgezie v našem porodnictví začal a nakonec se i zdařil až po roce
1988. Je třeba připomenout, že ještě na konci 80. let byla v tuzemsku velmi
obtížně dostupná zahraniční lokální anestetika (např. bupivakain). Technické
prostředky potřebné k regionální analgezii/anestezii nebyly téměř k dispozici.
Lékaři v té době byli v zájmu věci nuceni improvizovat. Nedostatkový
bupivakain se pro úsporu ředil nebo nahrazoval tuzemským trimekainem. Používaly
se mnohokrát resterilizované punkční jehly. Pro nedostatek epidurálních katétrů
se na žádost rodiček opakovaly punkce epidurálního prostoru (opakovaný
jednorázový bolus). Pro dovoz jednorázových technických prostředků k epidurální
analgezii u porodu byl nutný souhlas ministerstva zdravotnictví a komplikovaná
výměna tzv. devizových korun za v zahraničí volně užívanou měnu. Termín
"epidurální analgezie" byl úředníkům zodpovědným za tehdejší centrálně
plánované zdravotnické zásobování zcela neznámý. Bohužel mimo pudendální a
paracervikální analgezii byly ostatní regionální metody v porodnictví
neznámou kapitolou i pro porodníky a porodní asistentky. Chyběly stále
informace a nakonec i vůle jich dosáhnout. Neuroaxiální anestezie u císařského
řezu se sice sporadicky prováděla, ale ještě v první polovině 90. let bylo
více než 90 % císařských řezů v ČR provedeno v celkové anestezii.
Ještě v roce 1991 někteří zástupci naší porodnické obce vyjadřovali na
stránkách laického tisku jinak nepodložené obavy z trvalých následků
epidurální analgezie u porodu. Přitom nejzuřivější kritici měli s užíváním
u nás nových metod nejmenší zkušenosti, nebo dokonce vůbec žádné.
Nekomplikovaný a zejména nekonfliktní rozvoj epidurální analgezie u porodu
nastal až po roce 1991 na půdě Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské
fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (obr.
1.2-8). J. Bendl ze své funkce přednosty kliniky usiloval o zavádění a rozvoj
nových metod a technik v oblasti porodnické analgezie a anestezie.
A tak tato pražská klinika, která se ve své historii významnou měrou
zasloužila o rozvoj většiny metod porodnické analgezie v České republice,
přispěla i ke zrodu posledních a nejmodernějších metod neuroaxiální analgezie.

 

Teprve zájem veřejných sdělovacích
prostředků o tyto u nás téměř neznámé postupy vzbudil zájem široké
odborné i laické veřejnosti. V roce 1992 na Gynekologicko-porodnické klinice
1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze vzniklo na základě
požadavku porodníků a anesteziologů zejména malých a středních porodnických
oddělení postgraduální výukové centrum porodnické analgezie a anestezie, a to
se zvláštním zřetelem na neuroaxiální techniky.

Do roku 2001 získalo vzdělání v této
problematice více než 350 lékařů a porodních asistentek z České republiky
i ze Slovenska.

18. června 1994 byla na
Gynekologicko-porodnické klinice 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze
založena Sekce porodnické analgezie a anestezie (obr. 1.2-9). Tato odborná
sekce byla ještě téhož roku řádně přijata do České gynekologicko-porodnické
společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

 

Sekce porodnické analgezie a anestezie
uspořádala 22. června 1996 1. celostátní sympozium na téma Porodnická
analgezie a anestezie, které se konalo symbolicky v prostorách budovy
Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze.

Na 2. celostátním setkání odborníků na
porodnickou analgezii a anestezii, konaném v Praze v roce 2000, bylo
přijato usnesení o organizaci celostátních kongresů ve čtyřletých cyklech,
přičemž s roční pravidelností by se měla v Čechách i na Moravě
připravovat regionální sympózia.

Cílem je vytvořit systém přenosu
odborných informací a přispět tak k rychlému a plošnému předávání poznatků
do všech porodnických zařízení v České republice.

Vedle přímých setkání našich lékařů a
porodních asistentek vznikl i projekt využívající nové technologie, kdy zájemci
mohou elektronicky navštívit tuzemské i zahraniční speciálně zaměřené
internetové portály.