Encyklopedie

Hlavní změny v puerperiu významné z hlediska anesteziologa a intenzivisty Hormonální změny

>

Hormonální změny

V průběhu 2 hodin po porodu poklesne
hladina progesteronu již o dvě třetiny a do 24 hodin se vyrovná netěhotným.
Významně vystoupí naopak hodnota prolaktinu, který podporuje nástup laktace. Aldosteron,
17-ketosteroidy a 11-oxysteroidy do konce prvního týdne postupně klesají.
Rychlé změny vedou k emocionální labilitě.

Hormonální změny vyžadují empatický
přístup, k premedikaci je vhodné krátce účinné anxiolytikum bez tlumivého
a relaxačního účinku, např. tofisopam.

Mezi 2. a 3. dnem se mobilizuje
extravazálně a extracelulárně deponovaná tekutina. Změní se fyziognomie
nedělky, hlasivky jsou pro intubaci méně prosáklé a méně vulnerabilní.

U kardiálně limitovaných žen sledujeme,
zda nejsou dušné. Poslechový nález prokáže, zda nevznikají nad bázemi přízvučné
chrůpky či zda se nezvyšují inspirační tlaky. Infúzní terapii vedeme
v této době uvážlivě. Ztráty se doplňují postupně, při zátěži je vhodná
malá dávka diuretika. Pokles hodnoty SpO2 indikuje přechodnou
oxygenoterapii.

Makrohemodynamika

Minutový srdeční objem je nejvyšší v průběhu II. doby porodní. Zvýší se až o 80 %, není-li
podána analgezie, a přibližně o 59 % při působení epidurální analgezie.

Po porodu plodu na přechodnou dobu
minutový srdeční objem dokonce ještě vzroste. Připojí se totiž žilní návrat
z oblasti v. cava inferior, do oběhu se vyprázdní uteroplacentární krevní
objem a klesá periferní cévní odpor.

Druhý poporodní den klesnou hodnoty na
předporodní stav, ale ani po 2 týdnech ještě nedosáhnou hodnot netěhotných žen.

Tepová frekvence klesne po porodu rychle a značně, pokud nebyla krevní ztráta významně
zvýšena.

Systolický objem klesá pomaleji, po 2 týdnech je stále ještě mírně vyšší.

Krevní tlak systolický i diastolický se v úvodu příliš nemění, resp. jejich změna
hovoří vždy o podezření na patologický děj - larvovanou krevní ztrátu, hrozící
šok z jiné příčiny, hypertenzní špičku s preeklampsií
v šestinedělí ap. Teprve mezi 12. a 24. týdnem se mírně zvýší a
stabilizují se v normě.

Myokard se remodeluje až 12 týdnů, jak prokazují echokardiografická vyšetření.
Změny makrohemodynamiky ukazují, že největší riziko je časově vázáno na
bezprostřední období po porodu plodu. Epidurální anestezie je významně
nesnižuje. Největší riziko kardiálního selhání hrozí rodičkám s městnavou
srdeční slabostí, s kardiomyopatiemi, s chlopňovými vadami. Volba
kardiodepresivních anestetik není v této fázi vhodná. Totéž se vztahuje na
větší dávky bradykardizujících přípravků - např. opioidů ze skupiny fentanylu.

Objem krve je na konci těhotenství zvýšen až o 45 % oproti hodnotám u
netěhotných. Objem kolující krve po běžné ztrátě při porodu císařským řezem
klesá v prvních pooperačních hodinách asi o 12 %.

I po menší ztrátě krve po porodu
vaginální cestou klesá kolující objem krve do 3. poporodního dne asi o 16
% a s koncem prvního týdne šestinedělí o 22 %. Na konci šestinedělí je
objem krve stejný jako u netěhotných.

Zvětšený krevní objem maskuje často
význam opakované menší krevní ztráty, protože se nemanifestuje změnami krevního
tlaku nebo významně zrychleného tepu. Teprve ztráty blížící se 1000 ml vyvolají
u průměrné rodičky/nedělky první známky hrozícího hemoragického šoku. Krevní
ztráty je třeba sledovat pečlivě, jejich korelace s makrohemodynamickými
změnami není těsná.

Krev a její
složky

Erytrocyty: bezprostředně po porodu vystoupí hodnota hemoglobinu,
hematokritu i počtu erytrocytů, ale postupně se do 3. dne upravuje a do týdne
dosáhne hodnoty u netěhotných. Po větší nebo opakované ztrátě krve uvedený
časový rozpis neplatí, hematokrit je nižší než odpovídá pásmu hodnot u žen.

Závažnější anémie se projevuje i
tachykardií, únavností a zadýcháváním.

Leukocyty: v těhotenství je jejich počet mírně zvýšen, za porodu dosahuje 13 ×
109/l, po porodu stoupá na 15 × 109/l a dále klesá -
nejdříve rychleji, poté poznenáhlu až do konce šestinedělí, kdy je stále ještě
mírně vyšší než u těhotných.

Leukocyty jsou častým screeningovým
markerem zánětu, ale protrahovaný porod, stres, mohou vést k leukocytóze
s počtem až 20 -30 × 109/l, aniž by se jednalo
o infekci. Zvýšený počet je výrazem aktivace systémové infekční zánětlivé
odpovědi (systemic inflammatory response syndrome - SIRS). V diferenciální
diagnostice sledujeme trend a další prozánětlivé markery jako CRP (C-reaktivní
protein) nebo PCT (prokalcitonin).

Enzymy

Obsah cholinesterázy v plazmě
klesá v průběhu těhotenství až o 30 %, ale odbourávání látek tímto enzymem
se časově nemění. Hodnoty se snižují i za porodu. Přesto suxametonium,
preferované stále pro bleskový úvod při císařském řezu, nemá prodloužený
účinek. Snad je to způsobeno i tím, že má při porodu větší distribuční prostor.
Teprve v začátku šestinedělí se relaxační působení jednorázové dávky
suxametonia prodlouží asi o 3 minuty, tj. téměř o 50 %. Účinek
vekuronia je přibližně o 50 % prodloužen - pravděpodobně vlivem poklesu jaterní
perfúze, a tudíž i jaterní clearance o 20 %. Délka působení atrakuria se
nemění, jeho hlavní desaktivace není závislá na cholinesteráze. Působení
mivakuria zůstává časově stejné.

Plazmatické
bílkoviny

Albuminy jsou v průběhu těhotenství nižší až o 27 % a po porodu jejich
koncentrace ještě klesne. Za fyziologického průběhu šestinedělí se jejich
hodnota v plazmě normalizuje.

Globuliny jsou k termínu porodu vyšší a zvýšené hodnoty přetrvávají i
v průběhu šestinedělí.

Koloidně osmotický tlak je z 85 % závislý
na hodnotě albuminu a klesá v korelaci s ním v  těhotenství na
28 mmHg (4 kPa). Za porodu se dále sníží, dokonce až na hodnotu 15,8 mmHg
(2 kPa).

Vzájemné tlakové vztahy a zejména spojení
se zvýšenou kapilární permeabilitou snadno vyústí v poporodní plicní edém.
Koncentrace albuminů v plazmě tím dále klesá - až na 11 g/l. Stává se tak
v důsledku nadměrné nebo příliš rychlé infúze krystaloidů. Vede k němu
podání tokolytika ze skupiny b2-sympatomimetik, preeklampsie, závažná
hypertenze, předávkování kokainem nebo psychomimetiky, nedostatečná analgezie,
stres a vystupňovaná námaha ap.

Hemokoagulace

Před porodem je aktivita koagulačního
systému zvýšena, ale rovnováha s fibrinolytickým systémem je zachována.
Odloučení placenty vede k posunu směrem k větší srážlivosti. Je
zkrácen aPTT, jsou zvýšeny koagulační faktory V a VII, klesá hodnota plazmatického
fibrinogenu.

Během jedné hodiny po porodu klesá
fibrinolytická aktivita na hladiny netěhotné ženy, ale mezi 3. a 5. dnem
šestinedělí se opět zvyšují hodnoty fibrinogenu, faktoru VIII a trombocytů.

Klinicky je 3-4krát vyšší riziko
trombembolických příhod, zejména u ležících žen, při hypohydrataci,
hypovolémii, při déletrvající nehybnosti v operační/pooperační poloze ap.

Zajištění v těchto predisponovaných
případech nízkomolekulárním heparinem, který se nevylučuje do mléka, je
indikováno. Doplňuje se časnou aktivní rehabilitací.

Dýchání

Minutový dechový objem je po porodu
zvýšen asi o 50 %, zvýšení je realizováno především vyšším dechovým
objemem, nikoli frekvencí. Funkční reziduální kapacita (FRC) je snížena až o 20
%.

Po porodu jsou největší změny směrem
k normalizaci zřejmé u celkové plicní compliance, která se zvyšuje během
prvních hodin o 20-25 %. Funkční reziduální kapacita následuje ve své
normalizaci postupně v období 2 týdnů.

Minutový dechový objem a jednotlivý
dechový objem se rovněž snižují, ale ještě po 6 týdnech jsou stále o 1/3
vyšší než u netěhotných.

Totéž se vztahuje na spotřebu kyslíku -
vzrůstá k termínu porodu až o 60 %, ale po porodu začne pomalu klesat
teprve s časovým odstupem. Nicméně po 6-8 týdnech stále ještě trvá vyšší
hodnota než u průměrné ženy.

Po porodu může v časném šestinedělí
vzniknout hypoxémie stejně snadno a rychle jako v pokročilém těhotenství
nebo za porodu. Sledování SpO2 pulsním oxymetrem a preoxygenace před
úvodem do anestezie jsou indikovány.

Inhalační anestezie se uvádí déle než na
konci těhotenství před porodem.

MAC izofluranu zůstává po porodu nižší,
setrvává nejméně 24-36 hodin na úrovni III. trimestru těhotenství. Teprve 72
hodin po porodu se MAC inhalačních anestetik vracejí k průměrné normě.

Tvorba a vylučování oxidu uhličitého
zůstávají i v prvním týdnu šestinedělí ještě mírně zvýšeny, PaCO2
vykazuje lehkou hypokapnii se snížením přibližně o 1 kPa oproti normě
netěhotných žen. Hodnoty i ventilace jsou hormonálně závislé a upravují se
až následně po vyrovnání hormonálních změn, tj. po prvním týdnu šestinedělí.

Při delších a náročnějších výkonech nebo
při umělé plicní ventilaci v intenzivní péči je největším rizikem významné
snížení CO2 ventilací zbytečně vysokým minutovým objemem, a proto je
jednoznačně indikována průběžná kapnometrie.

CNS a
neuroaxiální (centrální) blokády

V těhotenství je menší potřeba
místních anestetik k neuroaxiálním blokádám.

Subarachnoidální anestezie je účinná i
při snížení dávky tetrakainu o 33 %. Tento fenomén ale v průběhu 24 hodin
po porodu vymizí. Jeho podkladem byla těhotensky zvýšená citlivost, menší
prostor mozkomíšního moku při dilataci žilních pletení, břišní kompartmentový
syndrom, alkalóza a zvýšená hladina endogenních endorfinů v krvi ženy.

Po porodu se mozkomíšní mok reexpanduje
velmi rychle, ostatní parametry se upravují pozvolněji.

Lumbální epidurální anestezie lidokainem
nebo mepivakainem byla v těhotenství a za porodu účinná při dávkách asi o
30 % nižších, než udává Bromage pro průměrnou netěhotnou ženu. Během 36
poporodních hodin tento fenomén rovněž vymizí a potřeba se vrací
k normálnímu průměru.

Ledviny

Ledviny jsou morfologicky v průběhu
těhotenství zvětšeny až o 10 %, glomerulární filtrace stoupá až o 40 %. Tento
stav přetrvává ještě asi týden po porodu a do 4 týdnů se postupně
normalizuje.

Gastrointestinální
trakt

Svěrač kardie je za těhotenství
inkompetentní a jeho tonus je vlivem zvýšeného progesteronu snížen. Bariérový
tlak není dostatečný. Žaludek se vyprazdňuje zpomaleně, má atypické uložení,
intragastrický tlak je zvýšen, objem žaludeční šťávy je větší, pH obsahu
žaludku je srovnatelné s netěhotnými. Plazmatická hladina gastrinu je
vyšší.

Úprava funkcí GIT je pohotová. Hodnoty
gastrinu klesají již za 30 minut po porodu. Již 18 hodin po porodu je
vyprazdňování žaludku zrychleno, 2. poporodní den je srovnatelné
s netěhotnými. Proti příznivému vlivu úpravy polohy a sníženému vlivu
progesteronu stojí podání opioidů při porodu systémově nebo v epidurálním
podání. Opioidy v pooperační analgezii po císařském řezu oddalují úpravu
kinetiky a tonu svěrače kardie nejméně o 4-6 hodin, nejčastěji do 3.
pooperačního dne. K subjektivním obtížím nedělky v tomto případě
patří nejčastěji pocit svíravé bolesti v oblasti mečíkovitého výběžku,
promítající se do zad, a regurgitace žaludeční šťávy vleže do hltanu a úst.
Zhoršené vyprazdňování aborálním směrem nebo dokonce reflux směrem do jícnu
zůstávají i u obézních nedělek a u žen s diabetes mellitus, hiátovou
hernií a refluxní chorobou. Reflux do jícnu hrozí daleko častěji u těhotných a
rodiček - v 68 %, u nedělek se již v časné fázi šestinedělí snižuje na 20
%.

Mendelsonův
syndrom

V raném šestinedělí se klinicky
manifestují patologické změny, které vznikly nejčastěji zatečením kyselého
žaludečního obsahu do dýchacích cest v celkové anestezii před intubací
nebo během intubace k císařskému řezu. Vytvářejí Mendelsonův syndrom
s počátečním bronchospazmem, následovaným rozvojem ARDS (acute respiratory
distress syndrome - syndrom akutní dechové tísně). Příčinou je chemické trauma
plic při zatečení žaludečního obsahu o objemu asi 1 ml/kg t. hm.
s kyselostí o pH nižším než 2,0-2,5.