Encyklopedie

Indikace

>

Základní
indikace pro epidurální analgezii

porodní bolest

žádost rodičky

 

Indikace
ze strany matky

kardiovaskulární choroby

plicní choroby

oční choroby

neuropatie

epilepsie

hepatopatie

metabolické choroby, zejména
diabetes mellitus

preeklampsie

nikotinismus, alkoholismus,
narkomanie

úzkostná rodička

vyèerpaná rodička

 

Indikace
ze strany plodu

předčasný porod

intrauterinní růstová retardace
plodu, chronická
insuficience placenty

poloha plodu koncem pánevním

vícečetné těhotenství

 

 

Jiné
porodnické indikace

indukovaný porod (zejména
prostaglandiny)

dystokie, protrahovaný porod

stav po operaci děloního hrdla

jiný rizikový porod, kde lze
oèekávat operační ukončení (možnost přechodu z regionální analgezie na
regionální anestezii)

ukončení těhotenství ve II. nebo
III. trimestru

porod mrtvého plodu

Indikace ze
strany matky

Porodní
bolest

Přání ženy tlumit porodní bolest představuje základní indikaci
k aplikaci epidurální analgezie. Účinná analgezie bývá nutná zejména
u rodiček, které nadměrně prožívají porodní bolesti a u nichž se porod
časově prodlužuje.

Vyšší intenzita porodních bolestí nastává
u rodiček, u kterých je plod uložen v zadním postavení (dorzoposteriorní nebo
sinistroposteriorní postavení plodu). Hlavička plodu se zpravidla
uchyluje k normální (pravidelné) rotaci; abnormálních (nepravidlených)
rotací u donošených plodů pozorujeme v naší populaci okolo 4 %.
Oproti přednímu postavení dráždí hlavička při zadním postavení mechanicky
záhlavím větší měrou tkáně měkkých porodních cest a zejména pak lumbosakrální
nervové svazky. Porod u zadních postavení plodu trvá déle - zejména I.
doba porodní - a je bolestivější. U zadního postavení plodu i epidurální analgezie
hůře ovlivňuje porodní bolest (obr. 7.7-1).

Epidurální analgezii je možné podat i
v případě, kdy jiná metoda (včetně i.m. podání pethidinu) byla analgeticky
neúčinná.

 

 

 

Kardiovaskulární
onemocnění

U mnoha kardiálně nemocných těhotných žen
je indikována epidurální analgezie, protože napomáhá vyřadit nežádoucí
hemodynamické účinky způsobené bolestí a stimulací sympatiku. Základním
předpokladem je přesná znalost diagnózy, tj. druhu a stupně závažnosti
srdečního onemocnění. Těhotnou by měl již při podezření na kardiovaskulární
chorobu s předstihem vyšetřit 
kardiolog, který má dostatek zkušeností s těhotenskými změnami a
jemuž jsou známy nároky na kardiovaskulární aparát během porodní činnosti. Na
základě dalších vyšetření, zejména echokardiografie, může kardiolog
objektivizovat rozsah kardiálního omezení. Pak předloží porodníkovi návrh na
terapeutický postup během těhotenství a na způsob vedení porodu. Těhotné se závažným
kardiálním onemocněním by měly být sledovány v perinatologickém centru
s potřebnou infrastrukturou pro matku a novorozence.

Naproti tomu je třeba mít na paměti, že
při těžké kardiální poruše může vést epidurální analgezie naopak
k nežádoucím účinkům a komplikacím, které vycházejí z omezených
kompenzačních mechanismů v případě nadměrné sympatikolytické reakce (vazodilatace
v analgezované oblasti), kdy hrozí komplikace z nežádoucí změny distribuce
krevního objemu.

Při klinicky významné aortální stenóze,
při srdeční vadě s pravo-levým zkratem a při plicní hypertenzi se nesmí
významně snížit venózní návrat k srdci (preload) ani periferní odpor
(afterload). Pokud se epidurální analgezie u takových pacientek podá, pak
pouze za podmínky intenzivního monitorování krevního oběhu. Doporučuje se
invazivní arteriální monitoring a měření plicních krevních tlaků. Přidání
opioidů (fentanyl, sufentanil, morfin) k lokálnímu anestetiku dovolí
výraznou redukci jeho koncentrace (ropivakain 0,1%, bupivakain 0,125-0,0625%).
Redukcí dávky lokálního anestetika se daří i u rodičky s významnou
kardiální vadou snížit hemodynamické změny na minimum.

Doporučí-li kardiolog porod per vias
naturales, ale se sníženou zátěží rodičky ve II. době porodní, pak porodník
indikuje "odlehčující forceps". Anesteziolog by měl načasovat vedení epidurální
analgezie s přechodem k epidurální anestezii tak, aby nenastalo
zatížení krevního oběhu nežádoucím použitím břišního lisu nebo následkem
bolestí z perinea při operačním ukončení per forpcipem. Pokud je
epidurální analgezie perinea nedostatečná, je vhodné připojit analgezii pudendální.

Plicní
onemocnění

Těhotné s asthma bronchiale,
s bronchitidou nebo s infekcí horních cest dýchacích by měly být
uchráněny od nadměrné zátěže vyvolané hyperventilací, k níž dochází při bolesti
během děložních kontrakcí. Při omezené respirační rezervě rodičky může porodní
stres přispět k akutnímu zhoršení jejích plicních funkcí.

Neurologická
onemocnění

Po úrazech páteře je v některých
případech technicky obtížné nebo dokonce nemožné podat epidurální analgezii.
Přesto by měl být u rodiček s míšní lézí (paraparéza, transverzální míšní
léze) a se senzoricko-motorickou denervací ve vyšších torakálních oblastech
učiněn pokus o její aplikaci. Účinná analgezie pomáhá snížit výskyt
hypertenzních komplikací jako důsledku autonomní hyperreflexie. Epidurální
analgezie je indikována u všech rodiček, u nichž hrozí pro vzestup
nitrolebečního tlaku riziko cerebrálního krvácení (např. stav po operaci
aneuryzmatu mozkové tepny).

U žen s epilepsií může být příčinou
záchvatu psychická zátěž a zejména změna acidobazické rovnováhy následkem
hyperventilace během děložních kontrakcí. Hyperventilace představuje
epileptogenní podnět. Epidurální analgezie je u epilepsie indikována, protože
hyperventilaci v průběhu porodu významně snižuje, nebo dokonce odstraňuje.

Epidurální analgezie je indikována i u
sclerosis multiplex a také v případě myasthenia gravis, kdy je vyšší
pravděpodobnost operačního ukončení, není-li císařský řez indikován primárně.

Endokrinologická
onemocnění

Nejčastějším endokrinologickým
onemocněním v těhotenství je v České republice diabetes mellitus.
Během posledních tří desetiletí se významně změnil pohled na tuto chorobu. Ženy
s diabetes mellitus I. typu bývají dispenzarizovány a jsou již před početím
řádně a včas poučeny o nutnosti kompenzace inzulinémie a glykémie v době
koncepce. Těhotenství se dnes z indikace plodu ukončuje ve 39.-40. týdnu.
Děložní činnost se většinou indukuje prostaglandiny. Současný program
a péče o těhotné způsobuje, že ani mimořádně velké plody nejsou tak
častou komplikací, jak tomu bývalo dříve. Přesto i dobře kompenzovaným rodičkám
s diabetes mellitus hrozí během porodu energetické vyčerpání a zejména
placentární dysfunkce. Omezení uteroplacentárního průtoku a transportní
kapacity O2 je u rodiček s diabetem spíše pravidlem než
výjimkou.

Epidurální analgezie tlumí porodní stres,
napomáhá tak šetřit mateřské zásoby energie a významně snižuje sklon matky
k metabolické acidóze. Příznivě ovlivňuje důsledky placentární
insuficience. Je prokázáno, že epidurální analgezie zvyšuje u těhotných diabetiček
uteroplacentární perfúzi. Při operačním ukončení porodu s epidurální
analgezií je oproti celkové anestezii zkrácena doba pooperačního hladovění.

Epidurální analgezie u rodící ženy
s diabetes mellitus je metodou volby, protože snižuje mateřskou i perinatální
morbiditu.

Preeklampsie

U pacientek s preeklampsií představuje epidurální analgezie nejen úlevu od porodních bolestí, ale i účinný způsob regulace
krevního tlaku. Při správné volbě místa podání (Th12-L1)
mohou být blokovány nejen kaudálně uložené segmenty autonomního sympatického
nervového systému, ale i nadledviny. U pacientek s preeklampsií je po
epidurální analgezii prokázáno zvýšení placentárního průtoku, které způsobuje sníženou
aktivitu sympatiku v oblasti pánve 
(Dopplerova metoda, radioizotopové metody). Vzhledem k poruše cévní
permeability u preeklampsie, která vede ke ztrátě bílkovin
z intravaskulárního prostoru a k tvorbě edémů, se musí vždy pečlivě monitorovat bilance
tekutin (centrální žilní tlak, diuréza, tělesná hmotnost). Snaha o dosažení
fyziologických hodnot systémového tlaku u rodiček s hypertenzí však může být
pro plod škodlivá. Při poklesu systémového tlaku těhotné ženy nebo rodičky pod
25 % původní hodnoty (např. ze 160 na 120 mmHg, tj. z 21,3 na 16 kPa) nastává snížení
uteroplacentární perfúze a hrozí respirační i metabolický
dyskomfort plodu.

Nikotinismus,
alkoholismus a jiné narkománie

Abúzus nikotinu může u těhotné vyvolat
chronickou placentární insuficienci s poruchou výživy plodu. Epidurální
analgezie je indikována proto, že napomáhá zvýšení uteroplacentární perfúze.

U alkoholiček může vzniknout zvýšená
tolerance k některým analgetikům a sedativům. Vedle toho hrozí snížená
citlivost k lokálním anestetikům a opioidům. Přesto vyvolává epidurální
analgezie spolehlivější znecitlivění než systémově podaná analgetika.

Plod těhotných závislých na opioidech je
často hypotrofický. Porucha výživy plodu však není důsledkem samotného abúzu,
ale spíše způsobu života těhotné. 
Vyskytují se psychické změny, které mají multifaktoriální etiologii a
symptomatologii. U narkomanek bývá sice vyvinuta zvýšená tolerance k euforizujícímu
a analgetickému účinku opioidů, vnímání bolesti ale zůstává
zachováno, nebo dokonce zesíleno. U hospitalizovaných narkomanek často
přistupuje psychická alterace
pro obavy, že nebudou mít přístup ke "své dávce".

Těhotné, které užívají metadon,
přistupují na substituční terapii často dobrovolně, s ohledem na lepší
prosperitu svého dítěte. Pacientky tzv. metadonových center bývají většinou
řádně sledovány v těhotenských poradnách.

Osoby závislé na barbiturátech a
benzodiazepinech nemají většinou zvýšenou toleranci vůči opioidům a lokálním
anestetikům.

Narkomanky bývají dokonale informované o
farmakologických účincích léků, a proto mají zvýšený strach z bolesti. Je
namístě ženu psychicky uklidnit a nabídnout včas epidurální analgezii, která je
metodou volby u porodu ženy s drogovou závislostí. Sufentanil je
možné k lokálnímu anestetiku přidat i u rodičky užívající metadon.

Někdy se ani při pečlivém zjišťování anamnézy nepodaří drogovou závislost diagnostikovat. Těhotná může závislost tajit a teprve
strach z bolesti ji může donutit tento "handicap" přiznat. Stává se tak
často až během porodu nebo na operačním stole před úvodem do anestezie, kdy se
žena začne bát tolerance vůči analgetikům a anestetikům.

U žen dříve závislých na opioidech, které
dlouhodobě abstinují, je lépe se opioidům vyhnout; epidurální analgezie by
proto měla být provedena pouze se samotným lokálním anestetikem.

Úzkostná
rodička

Některé ženy při očekávání porodních
bolestí mají nadměrný strach a zažívají úzkostné stavy. Ze strachu někdy
na svém porodníkovi dokonce vyžadují císařský řez v celkové anestezii.
V České republice však indikace k císařskému řezu "na přání ženy"
není povolena.

Těmto ženám je správné již
v předporodní přípravě nabídnout možnost epidurální analgezie jako
nejefektivnější prostředek
tišení porodních bolestí. Avšak i přes absolvování důkladné
předporodní přípravy se v denní praxi setkáváme u anxiózních žen
s primární nedůvěrou v předkládané informace, v porodnické
zařízení i ve zdravotnický personál.

Nastane-li u úzkostné ženy porod, je
vhodné se plně přizpůsobit jejím potřebám. Je nutné jí věnovat zvláštní
pozornost, a pokud tak na pracovišti není zvykem, vyčlenit pro ni jednu porodní
asistentku. Epidurální analgezii podáváme pokud možno co nejdříve, většinou
ještě před dirupcí vaku blan.

Často se setkáváme nejen u úzkostných žen se změnou chování a
postoje během vlastního porodu. Pokud nastoupí analgetický účinek, pak se
s rozvojem úlevy od porodních bolestí původní nedůvěra nebo dokonce
antagonistický postoj zpravidla mění v důvěru v personál a porodnické
zařízení. Avšak může tomu být i naopak. Pokud se ženě například před podáním
pethidinu slibuje odstranění porodních bolestí, které při standardním dávkování
většinou nenastane, původní nedůvěra rodičky se může prohloubit.

Důvěra a pocit bezpečí jsou dokonce jedny
z nejvýraznějších atributů, které epidurální analgezie pro svoji vysokou
účinnost u porodu navozuje.

Příklad:

29letá
primipara, která pracovala ve sdělovacích prostředcích, měla takové obavy z porodu
a porodních bolestí, že se u ní vyvinula porucha v sexuálním životě.
Strach z otěhotnění a event. porodu u ní vedly k odmítání pohlavního styku s manželem.
Své těhotenství si přesně naplánovala a jetě před tím se přišla do
porodnického zařízení ubezpečit, že jí bude nabídnuta a u porodu podána epidurální analgezie.

Porodní činnost nastala spontánně v ranních hodinách. Již na začátku porodu bolest
ženu značně vyčerpávala. Kdy průměr děložní branky činil 3 cm, byla jí podána
epidurální analgezie s běnou dávkou pouze lokálního anestetika (období
před zavedení sufentanilu do běžné praxe). Po nástupu analgetického účinku žena
usnula. Za 90 minut ji probudil tlak hlavičky plodu na konečník a perineum.
Porodní asistentka potvrdila podmínky pro tlačení a ukončení II. doby
porodní. Rodička dobře spolupracovala a porodila eutrofické, zdravé dítě.
Porodní poranění, epiziotomie, bylo ošetřeno v epidurální anestezii.

Po
porodu žena neskrývala své překvapení, e svůj porod absolvovala bez výrazného
bolestivého zážitku. Laktace a kojení probíhalo bez komplikací. Matka měla k dítěti
od počátku života kladný vztah.

Indikace ze
strany plodu

Předčasný
porod (partus praematurus)

Předčasný porod
představuje zvýšené riziko pro plod i pro matku. Plod je somaticky i
funkčně nezralý. Porod před vypočítaným a očekávaným termínem, kdy žena není
ještě na ukončení těhotenství psychicky připravena, bývá bolestivější (i pro nepřipravenost
endogenního opioidního systému), přestože plod má podstatně nižší tělesnou
hmotnost a menší objem těla. Epidurální analgezie účinně tlumí porodní bolesti
a napomáhá

atraumatickému (jemnému a šetrnému)
průběhu porodu - zejména v případech, kdy nastala indikace k indukci
porodu (např. předčasný odtok plodové vody a hrozící chorionamnionitis).

Psychická úleva matky od porodních
bolestí a zvýšené prokrvení a relaxace svalstva pánevního dna způsobí jemné a
plynulé vedení předčasného porodu. Epidurální analgezie je u předčasného
porodu metodou volby, neboť snižuje perinatální mortalitu a morbiditu.

Intrauterinní
růstová retardace plodu

Intrauterinní růstová retardace plodu
(intrauterine growth retardation - IUGR) přináší vysoké porodní riziko
z hlediska plodu a může vyvrcholit až ve stav ohrožující jeho život.
Zvyšuje perinatální mortalitu i morbiditu, zejména nastane-li v kombinaci
s preeklampsií nebo diabetem matky. V naší populaci se vyskytuje IUGR
u 3-10 % těhotných. Epidurální analgezie je metodou volby, protože u tohoto
chorobného stavu významně zlepšuje uteroplacentární perfúzi. Aplikace adrenalinu vyvolává
vazokonstrikci, a proto je pro analgezii jako příměs k lokálním
anestetikům u této choroby plodu nežádoucí.

Poloha
koncem pánevním, vícečetné těhotenství

U spontánního porodu plodu koncem
pánevním a při porodu dvojčat je bezpodmínečně nutná dobrá děložní činnost,
eutokie. Proto je vždy třeba se při vedení porodu vyhnout jakýmkoli vlivům,
které vedou ke snižování děložní práce. Stejně tak by neměla být ovlivněna perineální
citlivost, aby rodička v II. době porodní mohla aktivně spolupracovat
s použitím břišního lisu a aby nebyl ovlivněn Fergussonův reflex. Porod
konce pánevního a porod dvojčat jsou zatíženy vyšší mírou rizika. Epidurální
analgezie je indikována pro snadný přechod k neuroaxiální anestezii, neboť
je zvýšená pravděpodobnost operačního ukončení původně spontánně vedeného
porodu. Nemusí se vždy jednat o císařský řez, ale může vzniknout indikace
k extrakci plodu u konce pánevního nebo k vnitřnímu obratu plodu B.
Někteří autoři udávají, že u porodu plodu B pomáhá epidurální analgezie
snižovat výskyt fetální hypoxie a acidózy. Je třeba zvolit správnou koncentraci
a množství lokálního anestetika, abychom nesnížili často již tak slabší děložní
činnost (např. u dvojčat, kdy bývá primárně slabá děložní aktivita). Proto se
podává nejnižší možná dávka lokálního anestetika, nejčastěji doplněná o běžnou
dávku opioidu. Je-li indikace k analgezii/anestezii perinea, je možné
připojit pudendální analgezii.

Jiné
porodnické indikace

Indukovaný
porod

Uterokinetika (oxytocin, prostaglandiny),
která se podávají k indukci porodní činnosti nebo k zesílení děložní
činnosti během porodu, způsobují porodní bolesti často vyšší intenzity, než
jsou obvyklé při farmakologicky neovlivňovaném porodu. Včasné podání epidurální
analgezie by mělo být
při indukci a posilování děložní činnosti pravidlem.

Protrahovaný
porod, dystokie

K protrahovanému průběhu porodu nebo
dokonce k jeho zastavení vedou různé příčiny, např. porucha koordinace děložní
činnosti, primárně nebo sekundárně slabá děložní činnost.

Nastane-li děložní dystokie, porod se
časově prodlužuje, vázne progrese porodního nálezu, dilatace děložní branky a
sestup vedoucí části plodu. Prvotní příčinou dystokie může být nadměrné prožívání
porodních bolestí, porodní stres. Epidurální analgezie by měla u dystokie
předcházet jiným pokusům o farmakologickou terapii. Pokud se poruchu děložní
činnosti nedaří zvládnout, je možné porod ukončit operačně v epidurální
anestezii, a to se všemi výhodami, které neuroaxiální anestezie u císařského
řezu přináší. Zejména výhodné je celkové zklidnění rodičky, která je již často
fyzicky i psychicky vyčerpaná.

Tachykardie, horečka, dehydratace, ztráta
elektrolytů, ketoacidóza, zvracení a obleněná pasáž v gastrointestinálním
traktu jsou časté známky u protrahovaného porodu. U vyčerpané ženy vzniká
často reaktivně depresivní nálada a další prohloubení porodního stresu. Při
zvýšené koncentraci stresových hormonů hrozí další negativní ovlivnění děložní
poruchy a současně i nebezpečí rozvoje hypoxie plodu.

Teprve během posledních desetiletí se
prokázala souvislost
mezí úzkostí rodičky a prolongovaným porodem. Dochází k nadměrné produkci
endogenních opioidů, kterou doprovází snížené vyplavování oxytocinu
a porucha rovnováhy katecholaminů. Zejména dysbalance katecholaminů
významně negativně ovlivňuje koordinaci práce děložního svalstva. Epidurální
analgezie v těchto případech často pomůže normalizovat hrozící nebo
dokonce již rozvinutou patologii, v řadě případů umožňuje prostřednictvím
regulace stresové zátěže rodičky normalizovat nekoordinovanou děložní činnost
(dystokii) v eutokii. Pokud se pro léčbu dystokie podává oxytocin, pak je
výhodné uterokinetikum podat až po aplikaci epidurální analgezie. Oxytocin
zvýší děložní činnost, a tím i porodní bolest. Bez analgezie se jinak prohloubí
porodní stres.

Jiný
rizikový porod

Zkalená plodová voda je symptomem
proběhlé nebo probíhající intrauterinní hypoxie plodu, avšak pokud není
doprovázena dalšími známkami svědčícími pro distres plodu, není sama o sobě
indikací k operačnímu ukončení porodu. Porod je ale třeba považovat za rizikový a
je nutné dostupnými prostředky kontinuálně monitorovat intrauterinní
stav plodu (CTG záznam a zejména FPO).

Epidurální analgezie je indikována ze
dvou důvodů. Je-li příčinou insuficience placenty, nastává vlivem jejího
antistresogenního účinku na matku zlepšené uteroplacentární prokrvení.
Epidurální analgezie zlepšuje u hrozící hypoxie plodu metabolické a energetické
podmínky. Druhým důvodem je vyšší pravděpodobnost operačního ukončení porodu (císařský řez, forceps),
při kterém je výhodnější podat neuroaxiální anestezii.

Abnormální
kardiotokografický záznam

Obdobné indikační podmínky nastávají
v případě suspektních, nebo dokonce již patologických CTG záznamů (časné a pozdní
decelerace). Podání epidurální analgezie může často samo o sobě nebo
v kombinaci s jiným zásahem (např. podání O2, parciální
tokolýza, polohování) do nepříznivě se vyvíjejícího procesu pomoci udržet porod
ve fyziologických mezích.

Stav po
císařském řezu a riziko ruptury v jizvě

Spontánní porod po předchozím císařském
řezu je třeba vždy považovat za rizikový z hlediska možné ruptury
v jizvě. Symptomy předcházející rupturu dělohy jsou bolest, krvácení a
hypotenze rodičky. Z obavy, aby bolest jako důležitý příznak hrozící
ruptury nebyla analgezií zamaskována, považovali někteří autoři epidurální
analgezii v této situaci za kontraindikovanou. Na druhé straně jiní autoři
poukazovali na skutečnost, že viscerální, respektive peritoneální dráždění
vyvolávané hrozící rupturou děložní stěny vyvolá bolest, kterou neblokuje ani
epidurální analgezie. Pokud rodička cítí bolest v jizvě po císařském řezu
i při epidurální analgezii, pak je téměř jisté, že ruptura děložní stěny hrozí.

Nejednou jsme byli svědky situace, že i
když na tuto komplikaci během porodu myslíme, tak i bez analgezie probíhá
ruptura asymptomaticky. Ruptura v některých případech nejenže nebolí, ale není
ani zdrojem krvácení. "Skrytá" ruptura je pak diagnostikována až během operačního
ukončení porodu císařským řezem, nejčastěji z indikace dystokie nebo
hrozící hypoxie plodu. Porušení celistvosti se někdy může pozorovat až po
porodu plodu per vias naturales, když se jizva po porodu digitálně reviduje.

Většina autorů se dnes ve svých
pozorováních shoduje, že epidurální analgezie nezastírá hlavní symptomy hrozící
nebo již proběhlé ruptury. Upozorňují však, že personál porodního sálu by měl ve zvýšené míře věnovat
pozornost tachykardii matky, poklesu jejího krevního tlaku, bledosti a neklidu.
Je nutné včas reagovat na nepravidelnosti při CTG monitorování. Pokud nastane
indikace k operačnímu ukončení, opět se nabízejí výhody přechodu
z neuroaxiální analgezie do neuroaxiální anestezie a event. pooperační analgezie na oddělení
šestinedělí. Pokud ovšem nastane rozvoj šokového stavu, pak je již plně
indikovaná celková anestezie.

Porod
mrtvého plodu a ukončení těhotenství ve II. nebo III. trimestru

Péče o ženu s mrtvým plodem nebo o
ženu, u které se ukončuje těhotenství ve II. nebo III. trimestru z genetické
indikace, svědčí o vyspělosti zdravotnické úrovně. I tyto patologie jsou
nedílnou součástí porodnictví.

Porod mrtvého plodu a ukončení
těhotenství ve II. nebo III. trimestru jsou základní indikací pro podání
epidurální analgezie.

Zejména jde-li o mrtvý plod, kdy
kadaverózní rozpadové produkty hrozí narušením koagulační rovnováhy těhotné, je
nutné provést před výkonem komplexní hematologické vyšetření.

Z hlediska konfliktu použití
neuroaxiálních metod a preventivního podání antikoagulačních preparátů je
vhodné zejména u mrtvého plodu časově synchronizovat oba postupy. Je vhodné
napřed zavést epidurální katétr ("na sucho", bez podání analgetik/anestetik),
tedy ještě dříve, než se podaří indukovat děložní činnost, ale také ještě
v předstihu před podáním antikoagulancií. Při rozvoji kontrakční činnosti
pak může podání analgezie zahájit vyškolený personál porodnického zařízení,
nejlépe anesteziologem připraveným roztokem analgetik/anestetik
z lineárního dávkovače.

Anesteziologické
indikace

Obtížná intubace: obezita, krátký krk, retrognatie a předkus horních řezáků jsou anatomické
známky možných obtíží při intubaci. Výskyt obtížných intubací je
u těhotných až osmkrát vyšší než u netěhotných žen. Epidurální
analgezie je metodou volby, protože dovoluje vyhnout se intubaci.