Použití inhalačních anestetik vede
k rychle nastupující analgezii a při vyšších koncentracích
k anestezii, např. při sectio caesarea. Inhalační anestezie nabízí
výbornou řiditelnost účinku. U novorozence dochází rovněž k rychlé
eliminaci inhalačních anestetik plícemi.
Enfluran a izofluran poskytují v nízkém dávkování částečné snížení
porodních bolestí. Možné nežádoucí účinky spočívají ve snížení aktivity dělohy
a ve snížení svalového tonu nebo kontraktility myokardu. Epileptogenní EEG
změny byly pozorovány po enfluranu. Nežádoucí účinky a nepříjemný zápach obou
inhalačních anestetik způsobují, že hrají na porodním sále nevýznamnou roli
(1).
Metoxyfluran představuje inhalační anestetikum, jehož analgetická koncentrace byla
v 70. letech používána také u nás k tlumení bolesti při porodu
("píšťala" Penthrane). Později však bylo z důvodu nefrotoxicity
metoxyfluranu od jeho používání ustoupeno.
Oxid dusný (N2O, "rajský plyn") byl k tlumení porodních bolestí užit
poprvé před více než 100 lety pro svůj výrazný rychle nastupující a neméně
pohotově ustupující analgetický účinek bez významnějších nežádoucích účinků na
rodičku a plod.
Směs N2O + O2 v
jedné tlakové lahvi s redukčním ventilem a průtokoměrem s názvem Entonox není u
nás na rozdíl od zahraničí užívána.
Změny teploty okolí i různá poloha lahve
mohou způsobit separaci obou plynů a tím obtížně kontrolovatelnou koncentraci
složek inhalované směsi. Hypoxickou směs nelze při větších výchylkách okolního
prostředí vyloučit. Entonox se u nás z toho důvodu nevžil a neužívá se.
Samostatné podání kyslíku a oxidu dusného
jako medicinálních plynů se využívá především jako nosné směsi při celkové
anestezii. K dosažení analgezie je nutná koncentrace až 70% N2O ve
vdechované směsi s kyslíkem. Při intermitentní inhalaci při kontrakcích je
třeba zvážit denitrogenaci, kdy vylučování dusíku může snížit FiO2 ještě níže, než
je nastaven procentuální podíl na průtokoměru. Vydechovanou směs
je nutno odvádět odsáváním mimo prostředí. Nechráněná expozice nízkým
koncentracím N2O vede k makrocytární anémii, k leukopenii a je
profesionálně nepřípustná. Inhalace N2O, oblíbená např. ve Švédsku,
je řešena z centrálního rozvodu s odsáváním exhalované směsi (obr. 6.1-2).
V naší zemi jde vývojový trend směrem k neuroaxiálním blokádám od
systémového ovlivnění rodičky i fetoplacentární jednotky. Důvodem
rezervovanosti vůči N2O + O2 směsi je, že k výrazné
analgezii je třeba koncentrací až 70 %. To už představuje riziko poruch vědomí
až nástup bezvědomí u matky a vyřazení důležitých ochranných reflexů. K inhalační analgezii ve Skandinávii se využívá
nejčastěji poměr 50 % : 50 % obou plynů.
Škodlivé účinky pro dítě nebyly při použití nízkých koncentrací
pozorovány. Jestliže však koncentrace oxidu dusného přesáhne 50 %, setkáváme se
u novorozence bezprostředně po porodu s difúzní hypoxií. Oxid dusný
rychle difunduje z krve do plic rozvíjejících se vdechovaným vzduchem (70
% dusíku), a tím snižuje parciální tlak kyslíku v alveolárním vzduchu. Při
intermitentní inhalační analgezii maskou by neměl poměr N2O : O2
přesáhnout 1 : 1.
Nové experimentální nálezy poukazují na zdrženlivý postoj pro použití oxidu dusného v porodnictví. V pokuse na
zvířeti byl pozorován již po 15minutovém působení 50% oxidu dusného pokles
aktivity methionin-syntetázy na 45 % kontrolních hodnot. Tento enzym hraje
důležitou roli při syntéze DNA, protože je odpovědný za tvorbu methioninu a
tetrahydrolistové kyseliny, a tím i za syntézu báze DNA thyminu. Tím se
vysvětluje dříve pozorovaná inhibice hemopoetických kmenových buněk po expozici
oxidu dusnému.
Útlum syntézy DNA se pravděpodobně podílí
také na neurotoxicitě oxidu dusného. Dále byly u novorozence pozorovány
poruchy CNS, které se ještě 3 měsíce po porodu projevovaly zmenšenou reflexní
aktivitou.
Přestože tyto výsledky nelze přímo
přenést na člověka a na situaci v porodnictví, zdá se, že použití oxidu
dusného v porodnictví se v dnešní době stává hůře akceptovatelné (obr.
6.1-3).
Porodní bolesti dosahují takové
intenzity, že k jejich redukci musíme použít opioidy, nikoli slabší,
periferně působící analgetika. Všechny opioidy však působí v závislosti na
dávce sedaci a depresi dýchání, které mohou negativně ovlivnit novorozence.
Systémová farmakoanalgezie v porodnictví
není v mnohých případech optimálním řešením, protože adekvátní útlum
bolesti snižuje zážitek matky z porodu a vede k dechové depresi matky
a dítěte. U novorozence může být zdrojem abnormálního chování a porušení postnatální
adaptace ještě několik týdnů po porodu!
Tyto účinky hovoří pro širší použití
lokální anestezie v porodnictví. Zvláště epidurální anestezie je velmi
účinná, bez podstatných nežádoucích účinků pro plod a novorozence.
Systémová analgezie by měla být v dnešní době pouze alternativou, když
rodičce, která intenzivně vnímá porodní bolesti, nelze nabídnout neuroaxiální
analgezii.