Encyklopedie

Postavení a velikost srdce

Při zvětšování dělohy v průběhu těhotenství je elevována bránice
a srdce je vytlačováno kraniálně a doleva s posunem podélné osy srdeční
horizontálně, tzn. že úder hrotu srdečního je pozorován více laterálně.
Objem srdeční se zvětšuje asi o 12 % s největším objemem ve III.
trimestru a srdeční sval hypertrofuje. Následkem změn polohy srdce
nastávají i změny na EKG. Elektrická osa srdeční se sklání o 15–20
stupňů doleva, nastávají reverzibilní změny úseku ST a vlny T a Q. Vlna
T je ve III. svodu plochá nebo negativní a v končetinových a hrudních
svodech pozorujeme depresi úseku ST. Někdy zjišťujeme nízkou voltáž
komplexu QRS a hluboké Q ve III. svodu. V těhotenství jsou častěji
pozorovány extrasystoly a záchvaty supraventrikulární paroxyzmální
tachykardie.

Srdeční výdej

Srdeční výdej je dán součinem tepového objemu a tepové frekvence
a zvyšuje se v průběhu těhotenství asi o 40 % (tab. 1). Tento stav se
významně nemění až do třetího poporodního dne. Srdeční výdej se zvyšuje
od 8. týdne těhotenství, ve 30.–34. týdnu těhotenství dosahuje maxima
(9 l/min) a nemění se až do porodu. Srdeční výdej se mění v závislosti
na poloze těhotné ženy. Těhotná děloha stlačuje dolní dutou žílu, tím
se snižuje žilní návrat a v důsledku toho i srdeční výdej (zejména
v poloze na zádech). Za porodu se srdeční výdej zvyšuje o 40 %
v porovnání se stavem na konci těhotenství. Na začátku těhotenství se
srdeční výdej zvyšuje pouze zvýšením tepového objemu s maximem zvýšení
o 25–30 % ve 12.–24. týdnu. V poloze na zádech po 20. týdnu těhotenství
se tepový objem snižuje a blíží se k hodnotám u netěhotných. V poloze
na boku se tepový objem nemění. Tepová frekvence se zvyšuje až
v průběhu těhotenství a na jeho konci je až o 15 úderů/min vyšší než
u netěhotné ženy. První ozva může být rozštěpena a obě části
hlasitější. Až 90 % těhotných žen má systolický šelest v důsledku
zvýšeného tepového objemu.

Krevní tlak

Krevní tlak je v průběhu těhotenství o něco nižší než u netěhotných.
Systolický tlak se snižuje jen nepatrně, diastolický o 5–10 mmHg
(0,7–1,3 kPa) od 12. do 26. týdne. Po 36. týdnu se diastolický tlak
vrací k hodnotám před těhotenstvím. Krevní tlak měřený manometrem
s manžetou, která obepíná a. brachialis, se mění hlavně ve druhé
polovině těhotenství, v závislosti na poloze ženy. Nejvyšší tlak je
v poloze vsedě, nižší je vleže na zádech a ještě o něco nižší je
v poloze vleže na boku. V průběhu těhotenství se významně zvyšuje tlak
ve vénách dolních končetin, vulvy a rekta v poloze vestoje, vleže na
zádech a vsedě. Venózní tlak je vyšší ve femorální véně, na jejíž
straně je uložena placenta. Průměrný rozdíl je asi 27 mmH₂O
(0,3 kPa). Zvýšený venózní tlak často způsobuje i vznik hemoroidů a je
jednou z hlavních příčin vzniku edémů dolních končetin. Zvýšený venózní
tlak je způsoben tlakem těhotné dělohy na v. cava inferior a vv.
iliacae. Komprese těchto vén způsobuje i oblenění průtoku krve kaudálně
od místa komprese, a to je jeden z rizikových faktorů pro vznik
trombózy v těhotenství. Výsledný účinek komprese v. cava inferior je
poněkud zmírněn vznikem paravertebrálního kolaterálního oběhu. V horní
polovině těla se v těhotenství venózní tlak nemění. Ve III. trimestru
může zvětšená děloha částečně komprimovat aortu a její větve. Následkem
této komprese je krevní tlak v a. femoralis nižší než v a. brachialis.
Stlačení aorty se zvyšuje při kontrakci a při poloze ženy vleže na
zádech, průtok krve dělohou se tak snižuje a rozvíjí se distres plodu.
Tento jev se někdy nazývá Poseirův efekt. V období termínu porodu
v poloze vleže na zádech nastává u 10 % žen velmi významný pokles
krevního tlaku spojený s nauzeou, závratí a někdy dokonce i srdeční
synkopou. Příčina je v téměř kompletním uzávěru dolní duté žíly
komprimované těhotnou dělohou u žen s vrozeně nedostatečnou kolaterální
cirkulací. Tento stav je doprovázen tachykardií matky a snížením
srdečního výdeje a označuje se jako syndrom venae cavae inferior. Při
děložní kontrakci se za porodu zvyšuje střední arteriální krevní tlak
v průměru o 10 mmHg (1,3 kPa).

Průtok krve v jednotlivých systémech

V těhotenství se průtok krve zvyšuje zejména v děloze (viz odst. 6
), v ledvinách, v prsech a kůži. Zvýšení průtoku záleží na délce
těhotenství. V ledvinách se zvyšuje průtok krve v průměru o 400 ml/min
ve srovnání s průtokem před těhotenstvím a v prsech o 200 ml/min. Velké
zvýšení průtoku krve zjišťujeme také v kůži rukou a nohou. Kůže bývá
v těchto místech obvykle teplejší, někdy je studeně vlhká.
Prostřednictvím zvýšeného průtoku krve kůží se uvolňuje teplo
produkované plodem a zvýšeným metabolismem matky v těhotenství. Zvyšuje
se i prokrvení sliznic, což vede k jejich edematóznímu prosáknutí
(dýchací cesty). Při fyzické námaze se následkem redistribuce krve do
svalů snižuje průtok krve fetoplacentární jednotkou. U zdravé matky
a plodu neovlivňuje mírná až středně těžká fyzická práce vývoj plodu.