Encyklopedie

Kaudální analgezie

>

Definice: kaudální analgezie je blokáda nervových struktur podáním lokálního
anestetika do prostoru sakrálního kanálu os sacrum. Jehla je zaváděna skrze
hiatus sacralis. Kaudální anestezie je tedy zvláštní forma epidurální
analgezie. Někteří autoři používají termín epidurální analgezie a pro vyšší
oblast páteře vyhrazují výraz peridurální.

Poznámka: metoda kaudální analgezie je z hlediska porodnické
analgezie metodou obsoletní. Je však uvedena nejen pro úplnost přehledu, ale
také proto, že využití
této anesteziologické metody je v porodnictví možné v případě
některých operačních zákroků na vulvě, na perineu, v oblasti zevní třetiny
pochvy a v okolí rekta.

Indikace: spontánní porod, operační porod ukončovaný per vaginam (forceps,
vakuumextraktor, extrakce plodu u porodu koncem pánevním). Někteří autoři
udávají indikaci u cervikální dystokie a v případě tuhé, spastické
děložní branky. Metoda kaudální analgezie se nabízí také u případů, kdy
nelze podat lumbální epidurální analgezii (např. z anatomických důvodů).

Kontraindikace kaudální analgezie jsou shodné jako v případě ostatních metod
regionální/neuroaxiální, zejména epidurální analgezie a dále vrozené nebo
traumatické změny v oblasti os sacrum.

Výhody: kaudální analgezií je možné dosáhnout poměrně rozsáhlého účinku
v sakrální oblasti. Běžné dávkování dovoluje postihnout oblast S1-5.
Průnik jehly do subarachnoidálního prostoru je sice možný, ale málo
pravděpodobný (při zachování bezpečnostních pravidel). Kaudální analgezie
usnadňuje dilataci děložní branky. Blokáda nepostihuje vlákna sympatiku.

Nevýhody: ke kaudální analgezii je
zapotřebí velkého množství anestetika, proto je zde nebezpečí toxických reakcí.
Místo vpichu se nachází v blízkosti porodních cest a hrozí riziko infekce
epidurálního prostoru. Těhotenské
změny tkání a anatomicko-porodnické okolnosti mohou přivodit nechtěnou
perforaci hlavičky plodu punkční jehlou. Rozsah znecitlivěné oblasti je pro
I. dobu porodní nedostatečný. Kaudální analgezie znecitlivuje stejnou
oblast jako pudendální analgezie (S1-4). Ani při zavedení epidurálního katétru není
možné navodit anestezii, která by umožnila provedení císařského řezu. Od
kaudální analgezie se ustoupilo a není dnes užívána ani pro kombinaci
s lumbální epidurální analgezií (Clelandova metoda neboli tzv. double
block). Dokonalá analgezie perinea může odstranit nutkavé pocity rodičky
k tlačení. Někteří autoři upozorňují, že metoda přispívá ke
zvýšenému počtu klešťových porodů, a jako vysvětlení se udává snížená volní
spolupráce ženy ve II. době porodní. Dále udávají zvýšený výskyt hlubokého
příčného stavu pro narušení mechaniky porodu v důsledku zvýšené relaxace příčně
pruhovaného svalstva pánevního dna. Při kontinuální kaudální analgezii snadno
dochází k dislokaci katétru při pohybu matky během porodu.

Aplikuje-li se do sakrálního kanálu velký objem anestetika (40-80 ml),
nastane rozsáhlá anestezie se stejnými následky, jaké má lumbální epidurální
anestezie.

 

Anatomie

Křížová kost má 5 obratlů, S1-5, které vzájemně splývají  (obr. 7.4-1). Kraniálně je spojena kloubem
s 5. bederním obratlem, distálně s kostrčí (ligamentum
sacrococcygeum), laterálně s kostmi kyčelními. Anatomické variace jsou
u křížové kosti časté, což někdy punkci kaudálního kanálu ztěžuje.

Hiatus sacralis je vstup do sakrálního kanálu. Leží vždy v oblasti S5,
špička někdy zasahuje až k dolní polovině S4, výjimečně výše.
Důležité orientační známky pro vstup do sakrálního kanálu jsou cornua sacralia,
která bývají vyvinuta různě a u obézních žen bývají mnohdy špatně hmatná.
Ligamentum sacrococcygeum, plochý vaz, který se táhne od křížové kosti ke
kostrči, hiatus sacralis distálně uzavírá. Má-li jehla při kaudální analgezii
proniknout do sakrálního kanálu, musí perforovat právě lig. sacrococcygeum.

Sakrální kanál: předozadní průměr kanálu je individuálně různě široký, mezi 2 a 10 mm. I
šíře kanálu je variabilní, proto objem kanálu dosahuje od 12 do 65 ml, obvykle
asi 33 ml. Sakrální kanál obsahuje sakrální nervy a kokcygeální nervy filum
terminale míchy, dále kaudální konec durálního vaku, krevní a lymfatické cévy a
epidurální tuk.

Dura mater končí mezi S1 a S3, nejčastěji u S2.
Vzdálenost konce tvrdé pleny k hiatus sacralis je průměrně 45 mm. Tato
vzdálenost může kolísat od 16 do 75 mm, takže při zasouvání jehly sakrálním
kanálem je třeba velké opatrnosti, aby jehla nepoznaně nepronikla tvrdou
plenou. Mok v této poloze zpravidla spontánně neodtéká, a proto je nutno
provést test na jeho únik aktivní aspirací. Negativní výsledek aspiračního
testu však úplnou jistotu neposkytuje.

Sakrální nervy opouštějí křížovou kost skrze foramina sacralia. Pátý křížový nerv probíhá
mezi kaudálním koncem křížové kosti a horním okrajem kostrče.

Kokcygeální nervy pronikají skrze ligamentum coccygeum. Sakrokokcygeální nervy
senzoricky zásobují pochvu, oblast řitě a konečníku, pánevní dno, svěrač řitě a
měchýře, kůži hráze s výjimkou přední části stydkých pysků.

Lokální
anestetika ke kaudální analgezii

Pro výběr a dávkování místních anestetik
platí stejné zásady jako při epidurální analgezii/anestezii. Pro proměnlivý
rozměr sakrálního kanálu není možné stanovit jednoznačná pravidla pro určení
objemu anestetika.

Lokální

anestetikum

Množství

Nástup
účinku

Délka
účinku

bupivakain
0,25%

1015 ml

1520
min

23 h

trimekain
1%

15 ml

1015
min

1,52 h

O ropivakainu dosud chybějí zprávy, že by
byl užíván pro kaudální analgezii v porodnictví.

 

Technické
pomůcky

Pro kaudální anestezii je možno použít
epidurální soupravy na jedno použití. Nevýhodou je zahnutý konec Tuohyho
jehly.  Nejlépe je užívat speciální
kaudální jehly s mandrénem a s krátkým úkosem, které je možné do
sakrálního kanálu zasunout snáze. Jehla má být 6-8 cm dlouhá a silná 22 G.

Technika
provedení

K úspěšné punkci sakrálního kanálu
je zapotřebí zkušenosti a zručnosti. Metoda je zatížena stejnými riziky jako
lumbální epidurální analgezie. Může ji proto provádět pouze lékař znalý celkové
anestezie a kardiopulmonální resuscitace. Rodička leží při zavádění kaudální
analgezie na levém boku (obr. 7.4-2). Nejprve se provede dezinfenkce místa
vpichu a celý výkon se uskutečňuje za běžných aseptických podmínek. Pak se
vyhmatá hiatus sacralis, který je trojúhelníkovitého tvaru, a nad ním se
provede lokální anestezie kůže. Infiltrace se však neprovádí velkým množstvím roztoku
anestetika, neboť by se zhoršily podmínky pro palpační pocity nutné
k identifikaci orientačních
bodů. V úhlu 90° k rovině os sacrum se zavede kaudální jehla,
před dosažením kontaktu s kostí se jehla sklopí o 45° a pod tímto úhlem se
pokračuje skrz ligamentum sacrococcygeum.

Probodnutí ligamenta je cítit jako
proniknutí odporem. Pak jehla leží v sakrálním kanále a je možno ji
zasunout asi o 15 mm. Ne hlouběji, neboť hrozí proniknutí dura mater. Po
negativní aspiraci krve a moku se nejprve vstříkne do kanálu asi 2 ml vzduchu.
Pokud je jehla uložena správně, pocítí rodička v oblasti sakrální inervace
"divný pocit". Jestliže hrot jehly není v sakrálním kanále, vytvoří se
většinou v podkoží emfyzém, který palpačně diagnostikujeme jako krepitace.
Poté se aplikuje anestetikum. Leží-li jehla správně, proběhne injekce lokálního
anestetika bez zřejmého odporu. Ženy při aplikaci někdy udávají nepříjemný
pocit tlaku. Po punkci se žena uloží naznak. Pro kontinuální kaudální analgezii/anestezii je
možno použít Tuohyho jehlu, lépe však jehlu Crawfordovu o takové světlosti,
která umožní zavést katétr.

Neúčinnost kaudální anestezie je nejčastěji způsobena špatnou polohou jehly. Možné jsou následující chyby (obr. 7.4-3):

  • jehla leží dorzálně od křížové kosti - jestliže se jehlou pohne, lze ji
    obyčejně vyhmatat pod kůží, zkouška injekce roztokem vyvolá viditelný otok,
    jestliže je však jehla zavedena pod periost, nelze ji vyhmatat a injekce
    roztoku je pak provázena velkým odporem a vyvolává bolest;
  • jehla leží pod periostem
    sakrálního kanálu - další posun jehly ani injekce nejsou možné, jehlu
    o něco povytáhneme, pootočíme a opatrně ji posuneme směrem poněkud
    změněným;
  • jehla leží ventrálně před křížovou kostí - při této komplikaci se hrot
    jehly dostal mezi křížovou kost a kostrč. Další posun jehly by vedl
    k perforaci konečníku a dokonce hlavy plodu, proto by se kaudální
    analgezie neměla podávat, když hlavička plodu vstupuje do nižších pánevních rovin. Pro odstranění tohoto
    rizika se operatér o správné poloze jehly přesvědčí palpací per rectum. (obr.
    7.4-4).

Kaudální
analgezii provádí pouze v neuroaxiálních metodách erudovaný
anesteziolog.