Encyklopedie

Kontraindikace

Epidurální analgezie má dnes
v porodnictví jen málo absolutních kontraindikací.

Kontraindikace obecné:

Specifické porodnické kontraindikace jsou stavy, které nesnesou časový odklad operačního ukončení těhotenství, zejména pak:

Absolutní
kontraindikace

Při vyšetření poruch krevní srážlivosti
těhotné je třeba stanovit počet trombocytů a čas krvácivosti k určení
kvantitativní a kvalitativní funkce trombocytů. Dále je nutné určit
protrombinový čas (vyšetření podle Quicka) a parciální tromboplastinový čas
(aPTT). Cílem vyšetření je získat informace o funkci vnější a vnitřní větve
kaskády srážlivosti. U klinicky manifestní poruchy krevní koagulace by
měly být určeny příslušné plazmatické faktory kvantitativní srážlivosti a
rozpadové produkty fibrinu (FDP). Trombelastografie je další metoda, která
usnadňuje detekci patologických změn krevního srážení a fibrinolýzy.

Např. ve Švýcarsku platí následující
hraniční hodnoty jako kontraindikace k podání epidurální analgezie:

• počet trombocytů < 100 × 10⁹/l,

• čas krvácivosti > 10 minut,

• Quickův čas < 50 %,

• aPTT > 42 s.

Relativní a
kontroverzní kontraindikace

Různé deriváty heparinu, které jsou
užívány v rámci prevence
trombembolické nemoci, jakož i analgetika účinkující blokádou cyklooxygenázy
(kyselina acetylsalicylová a nesteroidní antirevmatika), ovlivňují hemokoagulaci a hemostázu,
a proto zvyšují riziko epidurálního/subarachnoidálního hematomu.
U těhotných a rodiček, kterým byl podán intravenózně heparin
v běžném terapeutickém dávkování, je epidurální analgezie jednoznačně
kontraindikována. Naproti tomu epidurální analgezii je možno aplikovat,
jestliže je podáván subkutánně nefrakcionovaný heparin "low dose", ale za
předpokladu časového odstupu 4-6 hodin. Při užití frakcionovaného, nízkomolekulárního
heparinu platí např. ve Švýcarsku pravidlo, že je nutné minimálně 12
hodin po podání poslední dávky vyčkat, protože biologická účinnost je delší než u
nefrakcionovaného heparinu. Jelikož jsou dnes na trhu různé antikoagulační
preparáty, nelze podat obecně platné doporučení.

Od doby, kdy je těhotným s rizikem
preeklampsie v některých zařízeních profylakticky podávána "low dose"
kyselina acetylsalicylová, stojí anesteziologové před dilematem, zda se vzdát
podání epidurální analgezie pro riziko vzniku epidurálního hematomu, nebo
epidurální analgezii podat, protože právě při tomto onemocnění se významně
uplatní její přednosti. Kyselina acetylsalicylová způsobuje ireverzibilní
inhibici trombocytové a endotelové cyklooxygenázy. Tato enzymová blokáda
ovlivňuje syntézu tromboxanu na dobu 7-10 dnů, dokud neuzraje nová generace
trombocytů. Endotelová syntéza prostacyklinu je při nízkém dávkování téměř
neovlivněna.

Epidurální hematomy s neurologickými
následky se naštěstí vyskytují vzácně a mohou být v dnešní době při časné
diagnóze chirurgicky úspěšně vyřešeny. Proto by nemělo nastat odmítnutí mnohých
výhod epidurální analgezie, nejsou-li klinické důkazy hemoragické diatézy. Antihemostatický účinek
nesteroidních antirevmatik je daleko méně problematický než
u kyseliny acetylsalicylové, protože odezní během jednoho dne.

Kyselina acetylsalicylová i nesteroidní antirevmatika jsou těhotným v České republice předepisována výjimečně, a proto
problém s časováním aplikace neuroaxiálních metod odpadá.

Česká společnost pro anestezii,
resuscitaci a intenzivní medicínu (ČSARIM) vytvořila v roce 2000
doporučený postup při provádění centrálních (neuroaxiálních) blokád u nemocných
s antikoagulační terapií. Tento postup platí i při porodnické
analgezii/anestezii (viz www.csarim.cz ® metodické pokyny).