Encyklopedie

Léky užívané při celkové anestezii u císařského řezu

>

Farmakoanestezie u císařského řezu
je zpravidla založena na
principu kombinovaného "doplňovaného" znecitlivění, které zahrnuje
v oddělené formě všechny nezbytné komponenty: hypnoticko-sedativní,
vegetativně-stabilizující, analgetickou a svalově relaxační. Do vybavení plodu
je anestezie vedena úvodní dávkou s event. bolusovými doplňky. Po
podvázání pupečníku je znecitlivění prohloubeno a rozšířeno ve všech uvedených
složkách a výkon je dokončen jako standardní nitrobřišní operace. Krevní ztráty
je třeba korigovat přiměřenou volumoterapií, v komplikovaných situacích je
nutno včas zahájit preventivní, resp. léčebná opatření proti rozvoji syndromu
diseminované intravaskulární koagulace - DIC (viz kap. 10.10).

Analgetika

Analgetickou komponentu inhalační složky
(N2O/O2) celkového znecitlivění u císařského řezu
lze vhodně doplnit nitrožilním podáním opioidů. Fentanyl nebo alfentanil mohou
být použity v premedikaci, nebo při úvodu anestezie. Dávka fentanylu 1 mg/kg je vynikající adjuvans, které nemá
následky v ovlivnění Apgar-skóre novorozence. Po podvázání pupečníku je
vhodné jako součást prohloubení anestezie podat vyšší dávky fentanylu či
sufentanilu.

Nitrožilní
anestetika

Thiopental patří stále mezi nejčastěji užívané látky k úvodu anestezie. Avšak po
aplikaci rodičce je již za 30 sekund obsažen v umbilikální žilní krvi, vrchol hladiny
je popisován do jedné minuty. Redistribuce v těle matky
a placentární přenos jsou velice rychlé pochody, porod nelze vést bez
zasažení plodu anestetikem. Nicméně při doporučené úvodní dávce 4 mg/kg je
hladina thiopentalu tak nízká, že nezpůsobuje ovlivnění životních funkcí novorozence.
U plodu dochází k diluci barbiturátu převážně v dolní polovině
těla, předpokládá se částečná jaterní clearance i vliv zkratové fetální
cirkulace. Děložní tonus není thiopentalem ovlivněn, nebezpečnou depresi plodu
způsobují teprve vysoké dávky (8 mg/kg), které nejsou v běžné
anesteziologické praxi užívány (10).

Metohexital je rovněž doporučován jako látka pro úvod anestezie, je cca 3x
účinnější než thiopental. Efekt bolusové dávky 1,5 mg/kg trvá 3-7 minut, útlum
dýchání, resp. apnoe, jsou stejné jako u thiopentalu, probuzení
z anestezie je rychlejší. Analgetická složka účinku chybí, látka
senzibilizuje myokard ke katecholaminům.

Úvod anestezie pro císařský řez může být
navozen též benzodiazepinovým přípravkem. V současné době je
v popředí zájmu midazolam, látka cca 1,5x účinnější než diazepam.
Účinek je rychlejší a kratší, preparát je rozpustný ve vodě a nepůsobí iritaci
žilní stěny. Midazolam přispívá k oběhové stabilitě, což je pro těhotné
výhodná vlastnost. Úvodní dávkou 50-350 mg/kg je možno zajistit operační porod, nelze však vyloučit nižší
Apgar-skóre a je třeba sledovat teplotu, svalový tonus i dechovou aktivitu
novorozence.

Etomidát je imidazolový přípravek, který může být rovněž vhodnou látkou pro úvod
anestezie u císařského řezu. Vykazuje minimální kardiovaskulární účinky,
v dávce 0,3 mg/kg zajišťuje dostatečnou hloubku znecitlivění. Navozuje
mimovolní svalové pohyby, které mohou být potlačeny benzodiazepinovým doplňkem.
U novorozence snižuje produkci kortizolu. Z nejasných důvodů je málo
užíván.

Propofol je látka, která je oblíbenou součástí moderních anesteziologických postupů
(např. TIVA - totální intravenózní anestezie), zčásti nahradila dříve užívaný
propanidid. Propofol má bezprostřední nástup účinku, působí velice krátce a je
typický rychlou zotavovací, resp. probouzecí fází s minimem komplikací.
Z důvodu rychlé degradace nepatří mezi standardně doporučované přípravky
pro císařský řez. V dávce 2-2,5 mg/kg přechodně snižuje krevní tlak, má
stejné parametry placentárního přenosu a účinků na plod jako thiopental. Hlavní
překážkou uplatnění propofolu v anestezii pro císařský řez je jeho krátký
poločas, ale také parasympatomimetický efekt. Ve spojení se suxametoniem
navozuje nebezpečné bradyarytmie.

Ketamin je látka ze
skupiny halucinogenů, která může být v porodnické anestezii velice
užitečná. Navozuje disociační typ znecitlivění s hlubokou somatickou
analgezií při minimálním ovlivnění viscerálních podnětů. Vedlejší
psychosomatické a halucinogenní účinky je možno potlačit předchozím podáním benzodiazepinu.
Ketamin má vyznačený sympatomimetický účinek, zvyšuje srdeční frekvenci i
krevní tlak (o 10-25 %); z tohoto důvodu je plně indikován při systémové
hypotenzi rodičky, není-li čas pro její korekci doplněním tekutin (volumoterapií). Látka
působí nevýznamnou respirační depresi, je vhodná u rodiček trpících
astmatickým onemocněním. Analgetická účinnost je velice výhodná. Po úvodní
dávce 1 mg/kg i.v. bývá Apgar-skóre novorozence stejné nebo o něco lepší
než po thiopentalu.

Ketamin při porodu neovlivňuje nitroděložní tlak, nicméně v II. trimestru
těhotenství byl popsán jeho "oxytocinový" (uterokinetický) efekt.
S ohledem na protektivní vliv ketaminu na oběhovou soustavu je doporučován
u hypovolemických rodiček s předporodním krvácením v kombinaci s thiopentalem.
Podání 0,5-0,7 mg/kg ketaminu současně s nízkou dávkou thiopentalu (2
mg/kg) umožňuje vynechat oxid dusný a vést anestezii při inhalaci čistého
kyslíku - bývá dobrá oběhová stabilita rodičky a zlepšení Apgar-skóre
novorozence.

Cave: kontraindikace
pro podání ketaminu jsou epilepsie, hypertenze, preeklampsie.

Inhalační
anestetika

Oxid dusný je podáván při celkovém znecitlivění s kyslíkem jako základ inhalační
směsi. Jeho analgetický účinek může být zčásti nahrazen, resp. doplněn, užitím
opioidů. Zkušenosti nasvědčují, že je vhodné zvýšit inspirovanou frakci kyslíku
(FiO2) omezením podílu N2O ze 70 % na 50 %.
K dosažení dostatečné hloubky znecitlivění a k prevenci "vnímání" za
anestezie jsou doplňována halogenovaná inhalační anestetika: halotan
0,1-0,5%, izofluran 0,75% nebo enfluran 0,5-1,0%. Tyto nízké
inhalační koncentrace zlepšují perfúzi dělohy, neovlivňují děložní tonus ani
odpověď na podání uterotonik, nepůsobí zvýšení poporodního krvácení. Přestože
je transplacentární průnik těchto látek velice rychlý, nejsou v uvedených
dávkách příčinou deprese
plodu ani zhoršené adaptace novorozence. Vysoké koncentrace inhalačních
anestetik naopak potencují krvácení a snižují děložní tonus. Potřeba
inhalačních anestetik je u rodiček obecně nižší, snížená funkční reziduální
kapacita plic způsobuje rychlejší ekvilibrium mezi inspirovanou a alveolární
tenzí těchto látek, tj. rychlejší dosažení anestetického účinku. Minimální
alveolární koncentrace (MAC) je snížená o 30 %. Vyšší koncentrace
inhalačních anestetik působí kardiodepresivně a potencují účinek svalových
relaxancií.

Svalová
relaxancia

Svalová relaxancia se vyznačují nízkou
liposolubilitou a vyšším stupněm ionizace, proto je při běžném dávkování jejich
placentární přestup málo významný.

Suxametonium podávané k tracheální intubaci v dávce 1,5 mg/kg nemá nežádoucí
vliv na plod a je dobře degradováno, přestože je u rodiček udávána snížená
hladina pseudocholinesterázy. Při opožděném nebo obtížném vybavení plodu je možno opakovat podání
v redukovaných bolusových dávkách. Elektromyografickou aktivitu
novorozence ovlivňují až dávky 2-3 mg/kg, vážné nebezpečí dechové deprese
představuje pouze běžně neužívaná dávka 10 mg/kg (11). Jak již bylo uvedeno,
prekurarizační malé dávky nedepolarizujících kurarimimetik před aplikací
suxametonia nenašly širší uplatnění.

Z nedepolarizačních látek jsou
v současné době užívány převážně atrakurium (0,5 mg/kg) a vekuronium
(0,05 mg/kg). K doplňované anestezii je možno použít jakékoli jiné
dostupné relaxancium. Užití nedepolarizační blokády není po porodu
s vyprázdněním dutiny břišní nutným chirurgickým požadavkem, indikace je
podpořena užitím umělé plicní ventilace. Kurarizace přispívá k dosažení dobrých ventilačních
parametrů i oběhové stabilizace, chirurgovi zvyšuje peroperační
komfort. Zrušení nervosvalové blokády na konci operace nečiní obtíže, odpovídá
zvýšené intenzitě i rychlosti biodegradace farmak, které jsou u rodiček
pravidelným nálezem.

Účinky
doplňkových farmak při celkové anestezii

Podání sedativ, trankvilizačních látek a
opiodů před operací může potencovat účinky anestetik i jejich tlumivé působení
na plod. Anesteziolog musí respektovat i předchozí podání léků, které byly
indikovány buď z důvodu léčby choroby v těhotenství, nebo
z důvodu medikace během původně spontánně vedeného porodu.

Fenoterol má výrazné tokolytické působení zprostředkované b2-receptory. Mimo požadovaný účinek na
děložní tonus je však současně vyjádřen b2-sympatomimetický vliv, který způsobuje tachykardii a snížení krevního
tlaku vazodilatací. Fenoterol navozuje hypokalémii a jeho užití predisponuje
k arytmiím, kombinace s halotanem není vhodná.

Verapamil má sice antiarytmický ochranný vliv, způsobuje však hypotenzi a zvyšuje
křečovou pohotovost bronchů.

Oxytocin, nejčastěji podávaný lék během porodu, nenavozuje nežádoucí lékové
interakce s anestetiky, potlačuje snížení děložního tonu a oslabení
kontrakcí způsobené inhalačními anestetiky. Naopak halotan a enfluran
snižují uterokinetický efekt oxytocinu. Izofluran uterokinetický účinek oxytocinu
neovlivňuje.

Prostaglandiny patří mezi velice účinná uterotonika, jejich bronchokonstrikční účinek však
zdůvodňuje kontraindikaci u rodiček s astmatickým onemocněním.

Snížení děložní kontraktility negativně
ovlivňuje hemostázu při odlučování placenty. Z tohoto hlediska je nutno
zvažovat užití vyšších koncentrací inhalačních anestetik, MgSO4 a b2-sympatomimetik. K cílenému snížení
děložního tonu je někdy i.v. podáván nitroglycerin v účinné dávce 50-150 mg, která nemá u rodičky významný
vliv na kardiovaskulární stabilitu.

Předporodní krvácení vyžaduje redukci
úvodních dávek anestetik, vhodný je ketamin (0,5-1,0 mg/kg) nebo etomidát (0,3
mg/kg). Abrupce placenty je následována ve více než 10 % případů rozvojem
diseminované intravaskulární koagulace. Souběžně s objemovými náhradami je
nutno stanovit aktuální koagulační profil a zajistit včasnou terapii.

Při předpokladu standardně probíhajícího císařského řezu je vhodné používat
jednoduchou a osvědčenou anesteziologickou techniku, která je
zárukou bezpečnosti z hlediska matky i prevencí ohrožení životních funkcí novorozence. Běžně
doporučená metodika celkové anestezie je uvedena v tab. 8.2-2.
U neuroaxiálních metod znecitlivění je nebezpečím opožděné rozpoznání nebo neadekvátní
ošetření systémové hypotenze rodičky. Při celkové anestezii jsou hlavními
riziky pro plod hypoxie rodičky, aortokávální komprese, nepřiměřená, zbytečná
hyperventilace nebo příliš hluboké vedení anestezie. Odborně správný postup
celkového znecitlivění dává veškeré předpoklady vyhnout se těmto negativním
vlivům.