Encyklopedie

Porodní mechanismus
je soubor pohybů, které vykonává tělo plodu během postupu porodními
cestami. Porodní mechanismus je výsledkem silového působení kontrakcí
dělohy proti odporu tvrdých a měkkých porodních cest.

Mechanismus lidského porodu je výsledkem dlouhodobého
fylogenetického vývoje předchůdců člověka. Vlivem vzpřímené postavy
vzniká páteř s hrudní kyfózou a krční a bederní lordózou, s širokou
vyhloubenou kostí sakrální, nastává i přeměna pánve. Na rozdíl od
ostatních savců je přímý průměr pánevního vchodu rozměrem nejmenším.
Jedinečným způsobem je utvořeno pánevní dno. Plod tvoří někdy i více
než 6 % hmotnosti matky, objem hlavičky se blíží objemu malé pánve,
takže na vypuzení je třeba veliké síly. Velikost donošeného plodu
vylučuje možnost samovolného porodu u poloh jiných než podélných.

U všech savců představuje porod nejlabilnější úsek celého
reprodukčního procesu. U člověka je vlivem umělého ekosystému řada
nebezpečných labilit vyřazena, podstatné však zůstávají.

Specifické jsou tyto znaky:

• jednokomorová děloha s tlustými myometrálními stěnami,
• dlouhodobé trvání těhotenství a
• hemochoriální diskovitá placenta.

U porodního děje rozlišujeme tradičně tři složky, které se podílejí na jeho realizaci:

• porodní cesty,
• porodní objekt (plod) a
• porodní síly.

Práce (děložní činnost v I. době porodní, ke které přistupuje volní
činnost rodičky ve II. době porodní) musí překonat odpor, který kladou
objektu (plodu) porodní cesty, jimiž prochází.

Porodní cesty

Porodní cesty rozlišujeme tvrdé a měkké.

Tvrdé porodní cesty – malá pánev: lidská
pánev získala název pro svůj kotlíkovitý vzhled. Představuje složitý,
kostmi, klouby a vazivem spojený komplex. Pánev nabývá svůj zralý tvar
v průběhu ontogenetického, hlavně postnatálního vývoje, v prvých letech
života. Novorozenecká úzká a téměř rovná křížová kost s malým
vyhloubením se zakřivuje a rozšiřuje do stran. Lopaty kostí kyčelních
jsou u novorozených děvčátek kolmé, cristae osis ilii nemají zakřivení,
přímý průměr pánevního vchodu je delší než příčný, obvod pánevního
vchodu má tvar spíše cirkulární nebo podélně ovoidní. Definitivní tvar
získává páteř a pánev při vzpřímení a bipedální lokomoci člověka.
Působí tlak sloupce páteře proti dolním končetinám, kost křížová má
funkci klenáku.

Má-li hlavička donošeného plodu u normální ženy projít pánevním
vchodem, musí se stavět svým frontookcipitálním průměrem do příčného
průměru pánevního vchodu. Kromě patologického vysokého přímého stavu se
hlavička nestaví nikdy do přímého pánevního průměru.

Pojem osy pánevní se užívá v porodnictví přes dvě stě let,
ale v různých modifikacích. Podle současné definice je osa pánevní
(axis pelvis) spojnice středů všech přímých průměrů pánevních rovin.
U stojící ženy probíhá mezi vchodem a šíří dozadu a dolů, mezi šíří
a úžinou kolmo dolů, mezi úžinou a východem poněkud dopředu a dolů, ve
východu dopředu. Tato myšlená čára udává směr, kam se staví hlavička
mentookcipitálním průměrem, má význam zejména u porodnických operací.
U samovolného porodu se o této vodicí čáře mluví ve spojitosti
s polohou horizontální, kdy žena vytlačuje hlavičku v pánevním východu
dopředu a nahoru. Pokud je rodička ve vzpřímené poloze nebo sedí, je
děloha více drážděna ke kontrakcím. Pokud leží na bodu odpovídajícím
postavení plodu (tedy jeho hřbetu), je děložní stěna napínána více
a kontrakce jsou účinnější. Z těchto pozic se snáší již po mnoho let
kritika na vedení konečné fáze vypuzovací doby v horizontální poloze.
Vzhledem k tomu, že tato doba je relativně krátká, nelze tomu přičíst
principiální význam. Porod může být v konečné fázi horizontální polohou
poněkud zpomalen, ale vlastní mechanismus prostupu hlavičky, jak
ukážeme, porušen není.

Mezi měkké porodní cesty patří především sama
děloha ve svém dolním segmentu, svalstvo, vazy, šlachy a kůže. Při
přestavbě savčí pánve během hominizačního vzpřimování nastala redukce
ocasu, ze svalstva, které ho ovládalo, se vyvinulo dno pánevní,
diaphragma pelvis a povrchnější diaphragma urogenitale. Do malé pánve
zasahují svaly ovládající lokomoci. Při této transformaci se vytvářel
i uzavírací aparát jednokomorové dělohy. V konečné fázi vypuzovací doby
se tvoří na přechodnou dobu porodnické pánevní dno.

Porodní objekt

V průběhu těhotenství uvažujeme vždy o celé fetoplacentární
jednotce, za porodu se soustřeďujeme především na její nejobjemnější
část, tj. na plod. V lidské reprodukci se – na rozdíl od některých
kvadrupedních savců – rodí mládě motoricky, morfologicky i funkčně
nezralé. Zatímco u zralých – nidifugních se plod před porodem aktivně
otáčí z polohy těhotenské, tj. hřbetem dolů, do polohy porodní, tedy
hřbetem nahoru a předními nožkami a hlavičkou do pánve, u člověka je
podíl samovolných pohybů novorozence zanedbatelný. Přechod od labilní
polohy na počátku třetího trimestru do polohy podélné hlavičkou je
způsoben větší specifickou hmotností hlavičky, stabilizace polohy je
ovlivněna tvarem dělohy a úbytkem plodové vody, které omezují
pohyblivost plodu.

Relativně malá intrauterinní pohyblivost lidského plodu ke konci
těhotenství je biologicky výhodná, protože nevznikají tak často poruchy
známé v medicíně veterinární, kde u monotokních je přeměna polohy
těhotenské v předporodní doprovázena poruchami držení končetin a hlavy
plodu.

Rozměry a tvar plodu: velikost plodu má variace dané především
délkou těhotenství, pohlavím plodu a paritou. Nejobjemnější částí je
hlava. Kosti nejsou v době porodu ještě srostlé, mezi jednotlivými
částmi je spojení fibrózními suturami, které umožňují během porodu malé
posuny, jimiž se hlava přizpůsobuje porodním cestám.

Základním problémem porodu je vždy vztah velikosti plodu a pánve,
nepoměry základních rozměrů u obou tvoří nepřekročitelné morfologické
limity samovolného porodu. Pro mechanismus porodu jsou vztahy mezi
velikostí plodu a porodních cest klíčové. Udávané učebnicové rozměry
hlavičky a pánve představují průměry, které mají velké odchylky. Hlava
prochází malou pánví nejvhodněji, když se mentookcipitální průměr staví
do pánevní osy při své maximální flexi. Flexi umožňuje velká
pohyblivost krční páteře plodu. Malá fontanela je vedoucím bodem.
Sutury umožňují hlavičce konfiguraci bez poškození mozku.

Hlavička přiléhá k porodním cestám těsně jako píst. Po porodu
zjišťujeme otlaky boltců, nosu nebo celého obličeje. Síly, které působí
na hlavičku při jejím prostupu pánví, vedou k tvarovým změnám ve smyslu
dolichocefalie – prodloužení v dlouhé ose mentookcipitální, což se
nazývá konfigurace. Po odtoku plodové vody se na obvodu hlavičky
uplatňuje přetlak, který vede ke vzniku otoku v měkkých částech mezi
kůží a periostem, označovaný (ne dost šťastně) jako porodní nádor –
caput succedaneum (doslova “nasazená hlava”). Sutura sagitalis (šev
šípový) je důležitá pro diagnostiku zejména rotace hlavičky, v porodním
mechanismu umožňuje posuny parietálních kostí. Při velkých tlakových
změnách mohou nastat posuny lebečních kostí se změnami objemu hlavy.
Pak nastává nitrolebeční útisk vedoucí k patologické konformaci, při
níž se může objevit vnitřní nebo zevní kefalhematom. Stará porodnická
zkušenost vedla k tomu, aby se doba vypuzovací neprodlužovala nad dvě
hodiny. Prodloužení II. doby porodní vede u plodu k poruše perfúze
v CNS, tlak tvrdé hlavičky na měkké cesty může vést k poruchám trofiky
pochvy a parakolpia. U matky vznikají větší porodní poranění, hrozí
funkční i mechanická poškození mikčního reflexu, a dokonce tvorba
rektovaginálních nebo vezikovaginálních píštělí.

Porodní síly

Mechanismus děložní kontrakce, podobně jako v kosterním svalu,
spočívá v interakci aktinových a myozinových filament při zvýšení
hladiny intracelulárního vápníku. Hmotnost dělohy vzroste během
těhotenství z 50–70 g na 900–1500 g. Na růstové křivce dělohy lze až od
25. týdne zjistit oploštění, koncentrace aktomyozinu dosahuje vysokých
hodnot již kolem 20. týdne, množství aktomyozinu se během těhotenství
v myometriu zdvojnásobuje. K růstu dělohy dochází hlavně hypertrofií svalových buněk, které se prodlouží z 30 mm na 250 mm a ztloustnou z 6 mm na 15 mm. Navíc nastává zmnožení svalových buněk – hyperplazie.
U netěhotné představují svalové elementy v děložním těle 25 % objemu,
v cervixu 7 %. Během těhotenství vzroste jejich objem ve fundu o více
než 40 % a v cervixu o 10 %. Hypertrofická vlákna jsou za těhotenství
uložena ve všech třech vrstvách myometria. Porod je podmíněn zesílením
aktivity myometria a současně změnami v tkáních cervixu, které
usnadňují jeho dilataci.

Přechod z těhotenství do porodu se neděje náhle, ale postupně. Oba
pochody, senzibilizace myometria a zrání hrdla, probíhají
synchronizovaně. Primární impuls pro začátek porodu je pravděpodobně
oxytocin secernovaný v pulsech se vzrůstající frekvencí. Fenomén těchto
pulsů je charakteristický pro celý porodní akt. Vedoucí složkou
porodních sil jsou děložní kontrakce, v době vypuzovací k tomu
přistoupí ještě břišní lis. Síla děložních kontrakcí byla stanovena již
před 100 lety Schatzem, který na balonku intrauterinně zavedeném měřil
nitroděložní tlak. Pro posuzování děložní práce se při klinických
studiích zejména Montevidejské školy provádělo měření intraamniálního
tlaku. V klinickém experimentu se dokonce provádělo měření
intramyometrálního tlaku sadou intramyometrálních mikromanometrů, tlak
mezi procházejícím obvodem hlavičky a okolními tkáněmi měkkými
i kostěnými byl změřen manometricky. Tyto studie umožnily podle tlaku
krve v a. uterina a tlaku intramyometrálního kvalifikované kalkulace
prokrvení děložního svalu během kontrakce, předvídavě předpokládané
Lahsem již v roce 1877. Byla provedena i izotopická měření děložního
průtoku – placentocirkulografická měření.

Lidský donošený plod je relativné velký, jednokomorová děloha tlustá
a tlak, který musí vyvinout, aby objekt byl vypuzen, musí být
dostatečný. Tlak intramyometrální přesahuje 50 mmHg (6,6 kPa)
a redukuje krevní tlak v a. uterina, který činí cca 80 mmHg (10,6 kPa).
Děloha je tak během porodu periodicky vystavována sníženému
prokrvování. Za normálních poměrů se tento efekt na plodu neprojevuje
nepříznivě, krevní depo v retroplacentárním prostoru zajišťuje pro tuto
fázi rezervu. Výrazně se děložní průtok mění při nekoordinované děložní
práci (zvýšení klidového tonu), při distenzi ze zvýšeného obsahu
dělohy, při tachysystolii (kontrakcích děložních, které následují jedna
za druhou), a zejména při podávání tokomimetik, oxytocinu
a prostaglandinů, tedy vlivy iatrogenními. Zmenšení průtoku dělohou
nastává jak u hypotenze, tak u hypertenze, což dokládá shora popsané
spojitosti porodního děje s celkovým stavem organismu.

Měřené hodnoty se vesměs týkají intraamniálního tlaku, kde se
rozlišuje amplituda cyklu a klidový tlak (resting pressure), dříve
tonus. Intraamniální tlak je výsledkem svalové aktivity a elasticity.
Podle Pascala je tlak (P) definován jako síla působící na jednotku
plochy: P = F/S, kde F je síla v kg/m²/s, S je plocha v m².
Tlak v kapalině se šíří všemi směry stejně. Změna intenzity kontrakce
násobená počtem kontrakcí do 10 minut tvoří montevidejské jednotky
(MU), v nichž je řada prací vyjádřena. Např. intenzita 40 mmHg (5,3
kPa) × 3 frekvence/10 min činí 120 montevidejských jednotek.

Ve starších výkladech byl při mechanismu otevírání branky
zdůrazňován význam vzrůstajícího hydromechanického tlaku
prostřednictvím vaku blan na rozšiřování děložního hrdla a branky, což
bylo ve shodě s tabuizovanými konzervativními postoji k protrhávání
vaku blan před zánikem branky. Praxe s dirupcí vaku u rozvinuté branky
však dokládala její rychlejší dilataci. Již v 18. století je
v učebnicích porodnictví i fyziologie udáváno, že kontrakce se šíří od
fundu dolů, čímž je docilováno dilatačního efektu, pozdější experimenty
na izolovaných děložních svalech i na celém zvířeti ukázaly na
dominanci fundu, u člověka to plně potvrdil objev sestupného gradientu
a elektrohysterografická vyšetřování.

Děložní práce začíná otvíráním dělohy samé. Energie kontrakce je
absorbována elasticitou a viskozitou pojiva, které obklopuje svalová
vlákna. Při malé frekvenci kontrakcí zabraňuje viskózně elastická
rezistence dilataci branky. Montevidejskou školou bylo doloženo, že pro
překonání elasticity branky, která má po dilataci tendenci znovu se
formovat, je třeba alespoň tří kontrakcí do 10 minut, přičemž
intraamniální tlak má dosáhnout alespoň 60 mmHg (8 kPa). Měří-li se za
kontrakce rozevírání branky, nastává při intraamniálním tlaku kolem 30
mmHg (4 kPa), nenastoupí-li další kontrakce včas, branka nezůstává
otevřená, ale vrací se do původní podoby. Dilatace činí za kontrakce až
1 cm. Vezmeme-li v úvahu elasticitu, připadá na jednu kontrakci 1–2 mm
trvale dilatované branky. U primipar se kalkuluje děložní dilatační
práce na 110–150 kontrakcí, u multipar jen 60–80 kontrakcí. Rychlost
dilatace činí v období maxima 3,5 cm/h u primipar, 5,7 cm/h u multipar.
Dilatace jen 1,5 cm je nedostatečná.

Jelikož kraniální část dělohy má bohatší zastoupení svalových
elementů, je výsledek děložních kontrakcí v tom, že přes naléhající
část se vytahuje kraniálně dolní segment, branka se otevírá, až vytvoří
s pochvou jediný kanál. Dolní segment se chová za porodu pasivně,
u primipar je pevnější než u multipar, takže hlavička vstupuje záhy do
malé pánve, zatímco u multipar je roztažený a hlavička zůstává dále nad
vchodem. V prvé fázi otevírací doby se vyhlazuje čípek, cervikální
vlákna kloužou po sobě a postupují do poddajnějšího dolního segmentu,
kde se děložní hrdlo inkorporuje. Vyhlazování čípku je typické pro
porod, nepozorujeme je u potratu.

Po latentní fázi porodní činnosti nastává fáze aktivní, která má
období akcelerační (dosahuje maximální rychlosti), jež je před
kompletním zánikem branky vystřídáno obdobím deceleračním. Podle
vnitřně balistického efektu maximální tlak v systému časově předchází
maximu rychlosti vypuzovaného tělesa. V době decelerační je dočasně
zastaven i progresivní pohyb hlavičky. Někdy překvapivě rychle skončí
doba otevírací a porod se jakoby zastaví. Tento jev bývá pravděpodobně
způsoben odporem tkání ve směru proti progresi, ve hře je přestavba
porodní práce, která pro pokračování vyžaduje retrakci a fixaci
naléhající části. Lze předpokládat i zmenšení děložní perfúze
v důsledku ztluštění myometria vlivem retrakce. V II. době porodní je
retrakce kompenzována břišním lisem, který v době akme vtlačuje do
dělohy krev. Nebudeme uvažovat o teleologickém výkladu, že taková
decelerace dovoluje organismu před obdobím největšího energetického
výdeje krátké respirium. Překonání odporu vyžaduje silnější kontrakce.
Při příčné poloze plodu překonávání odporu vede ke vzniku a vzestupu
Bandlovy rýhy a k ruptuře stěny dělohy. Bez kontrakce ruptura
u vyčerpané dělohy nenastává. Někdy v této době se tvoří edém branky,
který zabraňuje dilataci i postupu hlavičky. Je-li takový edematózní
lem manuálně zasunut za sponu, hlavička vstupuje a porod rychle
postoupí. Pokud se porod zastaví ve vypuzovací době a nastane trvalé
sekundární oslabení děložní činnosti, je třeba hledat příčiny
mechanické. Příčinou tzv. pérování, kdy hlavička za kontrakce sestupuje
a mimo ni se opět vrací, může být strangulace pupečníku, salutující
ručka, rigidní měkké cesty porodní, hraniční nepoměr, abnormální rotace
s význačnou dolichocefalií atd.

Největší pohyby vykonává hlavička plodu až ve vypuzovací době, kdy
se zvyšující děložní aktivitou a aktivitou břišního lisu se urychluje
progrese hlavičky. Nastupuje mechanismus porodu v užším slova smyslu.

Plod vykonává během prostupu pánví řadu vynucených pohybů:
progresi hlavičky, flexi hlavičky, vnitřní rotaci, deflexi, zevní
rotaci a průchod ramének.

Progrese hlavičky (progressio capitis) je
nejdůležitější pochod, trvá po celou dobu prostupu pánví a vyvolává
pohyby odvozené. S postupující dilatací branky se fixuje naléhající
část, fixace je předpokladem sil působících proti vstupu. Vlastní
progresi pozorujeme nejčastěji u branky dilatované alespoň na 7 cm,
takže progrese nejde zcela synchronně, je o něco opožděna. Hlavička je
tlačena do malé pánve děložními kontrakcemi 60 mmHg (8 kPa), v druhé
době porodní i břišním lisem, takže působí tlak cca 120 mmHg (16 kPa).
Po otevření branky nestojí hlavičce v cestě již žádná překážka
a sestupuje z roviny pánevního vchodu na pánevní dno, rozpíná hráz,
prořezává, rodí se raménka a následuje porod zbytku plodu. Volumen
hlavičky nemá přesahovat volumen pánve, pokud se tak stane, projevuje
se kefalopelvický nepoměr a hlavička nevstupuje.

Flexe hlavičky (flexio capitis) vzniká, když se
hlavička staví v pánevním vchodu svojí podélnou osou do příčného nebo
šikmého pánevního průměru. Za kontrakcí se mění držení hřbetu plodu,
páteř se napřimuje, jen v krčním oddílu se lordoticky prohýbá, tlak se
přenáší na záhlaví. Působí síly ve smyslu akce a reakce. Vepředu naráží
vypouklé předhlaví, vzadu plošší záhlaví na linea terminalis pánevního
vchodu. Proti síle, která působí shora, vykonává kostěná pánev
protitlak. Hlavička je s páteří spojená atlantookcipitálním kloubem,
v němž může vykonávat buď pohyby vedoucí ke schylování hlavy k hrudníku
– flexi, nebo pohyby, při kterých se hlavička od hrudníku vzdaluje –
deflexi, v menší míře může vykonávat lateroflexi. Bylo zjištěno, že
tlak na procházejícím obvodu mezi hlavičkou a obklopujícími ji
strukturami porodních cest dosahuje přes 200 mmHg (26,6 kPa). Při
normálně utvářené pánvi působí protitlak na myšlená ramena dvouramenné
páky, kde kratší rameno je mezi atlantookcipitálním kloubem a záhlavím,
delší mezi kloubem a předhlavím. Při stejném protitlaku rozhoduje délka
páky, takže hlavička vykoná pohyb přibližující bradičku k hrudníku –
flexi. Hlavička se postaví do pánevního vchodu svým nejmenším obvodem
subokcipitobregmatickým. Při flexi se snižuje malá fontanela a stává se
tak vedoucím bodem, který je stále nejníže. Na procházejícím obvodu lze
na předhlaví a záhlaví vytýčit tečny a pak mluvíme o vedoucím úhlu
(obr. 1).

Obr. 1: Flexe a vnitřní rotace hlavičky plodu, vedoucí úhel

Vnitřní rotace (rotatio capitis interna):
flektovaná hlavička vstupuje do pánevního vchodu buď v příčném průměru,
nebo v průměru šikmém, kdy malá fontanela je buď vepředu, nebo při
zadních postaveních blíže kosti křížové. Téměř cirkulární tvar pánevní
šíře umožňuje hlavičce rozsáhlé pohyby. Rotaci, při které se hlavička
vstupující do příčného průměru pánve dostává ve východu do průměru
přímého, vysvětluje několik faktorů. Předně jsou to rozměry a tvary
pánevního vchodu a pánevního východu, do kterých je hlavička při
progresi vtlačována. Roli hraje i žlábkovitý tvar, který má hiatus
levatoris ani. Hlavička se dostává do tohoto žlábku, který je
orientován a otevřen v sagitálním směru. Mluví se o “efektu knoflíkové
dírky”, která nedovoluje průchod, pokud se knoflík neotočí svojí
hranou, kde je nejmenší procházející obvod. Dalším faktorem je zvedání
dělohy, které se přenáší na hřbet–páteř plodu a pohybuje jím, což se
přes obratle projeví na hlavičce. Otáčení hřbetu napomáhá i vyklenutí
lumbosakrálního oddílu páteře rodičky, které svými výstupy brání
otáčení nazad. Rentgenové studie prokázaly, že rotace hřbetu předchází
rotaci hlavičky. (Nedostatečná rotace trupu je pokládána za nejčastější
příčinu hlubokého příčného stavu.) Šev šípový může být v prvém šikmém
průměru, kde pod sponou, tedy ventrálně, zasahuje do levé strany
rodičky, u druhého šikmého průměru zasahuje do pravé strany. Směr
definujeme podle polohy, kterou by zaujímala malá fontanela na
ciferníku. Při zadních postaveních se záhlaví buď dostane rotací pod
sponu, nebo nastane abnormální rotace a záhlaví, které zachovává
postavení vedoucího bodu, je blíže kostrče. Rotace se týká podélné osy
plodu, vstupuje-li hlava v průměru příčném, je rotace 90 stupňů,
nejčastější vstup v průměru šikmém při předním postavení činí něco pod
45 stupňů, při zadním postavení cca 135 stupňů (obr. 2).

Je třeba myslet na možnost abnormální rotace. Při zadním postavení
zjišťujeme u porozeného plodu více vyznačenou dolichocefalii a větší
porodní nádor. Po ukončení rotace se dostává šev šípový do přímého
průměru, malá fontanela je pod sponou a během rotace nastává i sestup
hlavičky, která se přes pánevní šíři dostává do pánevní úžiny
a východu. Zde vzniká dočasná morfologická struktura – muskulokutánní
kanál. Porodnická hráz se zvětší na 15–20 cm. U  ležící ženy je rovina
vulvárního vchodu téměř horizontální, osa pánevní směřuje nahoru
k břichu – tehdy nastává vlastní prořezávání hlavičky (obr. 3).

Deflexe hlavičky (deflexio, extensio capitis) je 
pohyb, který od stávající flexe činí cca 120–130 stupňů. Hlava po celý
prostup pánví zůstává ve flexi, v nejmenším obvodu (na rozdíl od polohy
předhlavím, kde je hlavička v deflexi). Tlačena ve východu se jako
první objevuje okcipitum, hlavička postupuje nadále ve flexi. Jakmile
se dostane subokcipitum pod sponu, opře se o ni a mluvíme
o hypomochlion–punctum fixum–fulcrum, což je opěrný bod páky, který je
ve východu vždy na dolním okraji spony. Směr pánevní osy u ležící ženy
nutí prostupující hlavičku k pohybu dopředu a vzhůru. Na záhlaví
přestává působit protitlak a hlavička začne přecházet do deflexe,
bradička se vzdaluje od hrudníku, ale porodnická hráz udržuje nejmenší
procházející obvod. Nastává tzv. korunovace, po okcipitu prochází
postupně čelo, oči, nos, ústa, bradička. Tuto část mechanismu zná
porodník z konečné fáze druhé doby porodní. Předčasná snaha o deflexi
uvedený mechanismus naruší.

Zevní rotace hlavičky (rotatio capitis externa,
restitutio): hlavička je v pánevním východu, do pánevního vchodu
vstupuje biakromiální průměr v průměru příčném, teprve po porodu
hlavičky se raménka otáčejí a ve východu se dostávají do přímého
průměru. Přední raménko je pod sponou, zadní je obrácené ke kostrči. Po
krátkém období, kdy hlavička hledí dozadu a raménka se otáčejí, nastává
přechodná torze v krční páteři. Tento pohyb není na první pohled
patrný, pozorujeme jeho dopad na porozené hlavičce, která se podle
postavení hřbetu otočí obličejem do strany a zaujme většinou stejné
postavení, jaké měla intrauterinně. Výjimečně nastává ve východu
přetáčení hlavy na stranu opačnou. Porucha mechanismu je častá
u extrakcí kleštěmi, kdy se porodí hlavička, máme před sebou do délky
vytažený krček, ale raménka zůstávají v pánvi.

Průchod ramének (expulsio brachiorum) je v některé
anglosaské literatuře oprávněně uváděn jako zvláštní složka porodního
mechanismu. Zřídkakdy je pozorován mechanismus porodu ramének bez
manuálního zásahu lékaře asistujícího u porodu. Po porodu hlavičky se
nejdříve objevuje raménko přední, rodící se až po úpon deltového svalu,
který se opře o hypomochlion, pak vypadává celá končetina raménka
zadního, nakonec raménko, loket a předloktí raménka předního. Při tomto
pohybu je trup v lateroflexi. Kromě zvlášť makrosomních plodů se
hrudník a břicho rodí bez zvláštního mechanismu. V této době se
postupně lordoticky prohýbá každý oddíl páteře do pánve vstupující a jí
procházející, takže trup vykonává malou lateroflexi a částečnou torzi.

Mechanismus porodu ramének plodu

U plodů normální velikosti nenastávají poruchy ve smyslu dystokie ramének (obr. 4).

U plodů makrosomních nebo normálních při hraničních rozměrech pánve rozlišíme dvě klinické situace:

1. U hlavičky při jejím prořezávání často vázne již deflexe, porod
samovolně nepokračuje, hlavička je vtahována zpět do pochvy. Můžeme
soudit na to, že raménka nevstupují do malé pánve. Takové stavy jsou
běžné při klešťových porodech (event. při vakuumextrakci), kde je
hlavička nástrojem sice držena ve flexi, ale natahuje se krček
a bradička se vzdaluje od hrudníku plodu. Prevencí je trakce během
kontrakce a zevní tlak plochou dlaní nad sponou.

2. Hlavička je volná, někdy visí z introitu, ale nevykonává zevní
rotaci – zde předpokládáme nedostatečnou rotaci ramének, která
zůstávají ve východu v průměru příčném. K prevenci a řešení dystokie
ramének je třeba souhry při vedení konečné fáze porodu. Pánev rodičky
je vhodné zvednout k získání prostoru pro vybavovací hmat.
Předpokládáme-li makrosomní plod, pro zvětšení manipulačního prostoru
a prevenci poranění konečníku rozšiřujeme dodatečně laterální
epiziotomii. Výhodou při výkonu je dokonale uvolněná hráz
a bezbolestnost (epidurální analgezie, lépe celková anestezie). Porodní
asistentka shora tlačí plochou dlaní na prostor nad sponou. Asistující
uchopí porozenou hlavičku vějířovitě přes obličej a záhlaví hmatem
podle Riebemonta-Dessaignes Lepage, mírně hlavou kýve, táhne a uvede ji
do zevní rotace podle postavení plodu. Táhne energicky směrem k hrázi,
až se porodí úpon deltového svalu, pak táhne ve směru pánevní osy
nahoru k břichu rodičky. Stíravým pohybem lze přes záhlaví vybaví horní
končetinu pod sponou a ve větším prostoru pak bude snáze vybavovat
raménko zadní. Manévry s rotací plodu jsou složité a o nic více účinné,
pro nevycvičeného hrozí nebezpečí poranění brachiálního plexu plodu.
U makrosomních plodů je třeba počítat s častějšími frakturami kostí
klíčních. Dystokii nejen ramének lze očekávat u plodů velkých, podle UZ
a zevního vyšetření. U makrosomních plodů jsou indikace k primárním
císařským řezům. Porucha se však projevuje často až v průběhu porodu.
U dystokie ramének někteří operatéři volili i laparotomii, při které
tlačili uvnitř dělohy na raménka nebo prováděli zpětnou extrakci již
porozené hlavičky per vaginam. Jedná se o výkony velmi agresivní.
V našem ústavu jsme tuto potřebu po desetiletí neměli.

Polohy pánevním koncem

Poloha koncem pánevním je poloha fyziologická (3–4 %), ale je
zatížena vyšší perinatální mortalitou a morbiditou plodů (častější
porodnické komplikace, operační výkony).

Podle držení rozlišujeme:

• úplná poloha pánevním koncem – na pánevní vchod naléhají hýždě i obě nožky,
• neúplné polohy pánevním koncem: poloha řitní, poloha nožkama nebo poloha kolínky (obr. 5).

Mechanismus spontánního porodu při poloze podélné koncem pánevním má své zvláštnosti (obr. 6).

První doba porodní bývá prodloužena. Zkalení plodové vody smolkou
nemusí být známkou proběhlé hypoxie, ale výsledkem mechanického tlaku
na břicho plodu. Do pánevního vchodu vstupují v příčných průměrech
postupně diametry bitrochanterický, biakromiální a biparietální. Plod
rotuje, ve východu vystupuje bitrochanterický diametr v průměru šikmém
nebo přímém, v té době vstupují do pánve raménka rodící se v průměru
přímém nebo šikmém, výjimečně příčném, a nakonec hlavička. Její tvar je
mezocefalický. Ošidné je zejména vedení konečné fáze II. doby porodní
po porození pupečníku. Samovolný porod konce pánevního je podmíněn
neporušeným držením plodu a pravidelnými kontrakcemi.

Zásady vedení porodu:

1. Procházející obvod – kromě úplného konce pánevního – je menší než
obvod následné hlavičky, která může být uskřinuta v brance. Snaha je
udržet co nejdelší dobu zachovaný porodní vak a vyčkat sestupu konce
pánevního na hráz.

2. Při porodu může nastat vztyčení jedné nebo obou ruček, což
znemožní porod hlavičky. Snaha je zachovat habitus neporušený, za plod
netahat, což umožňuje metoda Covjanovova nebo Brachtova. Při porodu
následné hlavičky lze užít hmat Mauriceau-Levretův.

3. Tvrdá hlavička může přímo tlačit ve fundu na placentu. Při porodu netlačíme proti směru progrese porodu.

4. Po porodu pupečníku prochází provazec mezi tvrdými cestami
a hlavičkou, je stlačován a porod musí být ukončen pro nebezpečí
hypoxie do tří minut. Kontrakce jsou zajištěné intravenózní aplikací
oxytocinu. Při vedení porodu, který může skončit poloviční extrakcí, je
výhodné užít epidurální analgezii (v nouzi i celkovou anestezii)
umožňující relaxaci některých porodních cest.

Literatura

1. CALDEYRO BARCIA, R. Uterine Contractility in Obstetrics. Extr. du
II Congres International de Gynécologie et d Obstétrique de Montréal,
1958, 1, p. 65–102.

2. DOLEŽAL, A. Phylogenetic problems of human reproduction. Praha : Acta Universitatis Carolinae Medica, 1992, 244 s.

3. GERMAIN, G., LOPES, P., SUREAU, C. Physiologie de la contraction
utérine. In VOKAUER, R. Traité d’obstétrique. Paris : Masson, 1988, p.
501–532.

4. KAMINA, P. Anatomie gynécologique et obstétricale. 2. ed. Paris : Maloine, 1974, 466 p.

5. KILIAN, HF. Die operative Geburtshilfe. Bonn : Weber, 1849, 853 S.

6. LAHS, H. Die Theorie der Geburt. Bonn : M. Cohen, 1877, 351 S.

7. SAIDL, J. Röntgen v porodnictví. Praha : Vesmír, 1937, 240 s.

8. SELLHEIM, H. Die normale Geburt, Biologie und Pathologie des Weibes. VII. Bd., T 1, Berlin : Urban, 1927, 334 S.

9. STEIN, GW. Theoretische Anleitung zur Geburtshülfe. Marburg : Neue akademische Buchhandlung, 1797, 292 S.

10. ZWEIFEL, P. Zwei neue Gefrierschnitte Gebärender. Leipzig : Veit, 1893, 15 S.