Encyklopedie

Některé porodnické nepravidelnosti a situace

>

Předčasný odtok plodové vody po 37. týdnu těhotenství

U donošených těhotenství vyčkáme 12 hodin při odtoku čiré plodové
vody, nejsou-li známky infekce nebo hypoxie plodu (nezvýšené hodnoty
markerů zánětu, kardiotokografie – fyziologický záznam). Při
připraveném, zralém děložním hrdle indukujeme kontrakce infúzí
s oxytocinem (tak, jak bylo uvedeno v I. době porodní) nebo
s prostaglandiny, při nepřipraveném hrdle zvažujeme aplikaci lokálně
podaných prostaglandinů. Do dokumentace je třeba přesně uvést dobu
odtoku, množství a charakter plodové vody.

Neúspěšná stimulace děložní činnosti

Monitorujeme možnou infekci (teplota po 3 hodinách, CRP a leukocyty po 12, max. po 24 hodinách, kultivace z pochvy).

Antibiotika aplikujeme po 12 (max. po 18) hodinách po odtoku plodové vody.

Při opakované neúspěšné indukci zvažujeme císařský řez.

Indukce porodu

Všeobecně je platná tendence indukce porodu omezovat, protože se
jedná o zásah do fyziologického dění. Podstatné je, že indukci indikuje
vždy zkušený porodník a uvede ji do porodopisu.

Konec pánevní

Při porodu plodu v poloze koncem pánevním je známé vyšší riziko pro
plod (vyšší perinatální mortalita a morbidita) i pro matku (častější
císařský řez s možnými komplikacemi):

  • o způsobu porodu (per vias vaginalis versus sectio
    caesarea) rozhoduje vždy zkušený lékař. Rozhodující je hmotnost plodu,
    uložení a držení plodu a přidružená rizika;
  • při vaginálním porodu musí být přítomen zkušený porodník;
  • v průběhu II. doby porodní by měl být přítomen anesteziolog;
  • za výuku mladých lékařů odpovídá primář oddělení.

Chyby při porodu konce pánevního:

  • špatný odhad velikosti plodu,
  • negativní farmakologické ovlivnění děložních kontrakcí a porodních sil,
  • nesprávně načasované podání oxytocinu,
  • pozdní rozhodnutí o císařském řezu,
  • předčasná dirupce vaku blan,
  • manuálně nesprávně vedená II. doba porodní, zejména pokud je nutné vybavení vztyčených ruček.

Vícečetné těhotenství – gemini (porod v termínu porodu)

Vedení porodu závisí v prvé řadě na poloze obou plodů. Tak jako
u konce pánevního, i zde o způsobu porodu vždy rozhoduje zkušený
porodník. Rozhodne-li o spontánním porodu vaginální cestou, musí být
přítomen nejen do konce porodu plodu B, kdy mohou nastat častěji
komplikace, ale i ve III. a IV. době, kdy hrozí děložní hypotonie až
atonie.

Porod plodu B by měl být ukončen do 30 minut po porodu plodu A:

  • při podélné poloze plodu B je třeba vyčkat kontrakcí, event. podat infúzi s oxytocinem;
  • dirupce
    vaku blan se provádí při dobré děložní činnosti (neváhat s podáním
    oxytocinu) a pokud je velká část plodu dobře fixována v pánevním
    vchodu;
  • při poloze šikmé nebo příčné se ihned pokusíme o obrat zevními hmaty;
  • obrat
    vnitřními hmaty provádí zkušený porodník (celková nebo neuroaxiální
    anestezie je povinná), je možno zvážit císařský řez na druhé dvojče;
  • přítomnost anesteziologa na porodním sále v průběhu II. doby porodní je nutností.

Chyby při porodu dvojčat:

  • nepoznané vícečetné těhotenství a následně aktivní vedení
    III. doby při porodu prvního dvojčete (dnes při ultrasonografické
    diagnostice v těhotenství vzácná komplikace – cave: extramurální porod
    a následná snaha zamezit hemoragii při časové tísni);
  • chybné rozhodnutí v taktice vedení porodu: v mnohých
    porodnických zařízeních se vede porod per vias naturales, pouze jsou-li
    oba plody uloženy v poloze podélné hlavičkou. Klasicky udávaná indikace
    pro hrozící kolizi dvojčat (poloha plodu A koncem pánevním a plodu B
    hlavičkou) je dnes rozšiřována. Z hlediska snižování mortality
    i morbitidy plodu B se primárně indikuje císařský řez i tehdy, pokud je
    plod A v poloze podélné hlavičkou a plod B v poloze podélné koncem
    pánevním;
  • negativní farmakologické ovlivnění děložních kontrakcí a porodních sil (oslabení);
  • chybou
    je předčasná dirupce při nevstouplé velké části plodu B (hrozí uchýlení
    do příčné polohy plodu B a výhřez malých částí nebo pupečníku plodu B);
  • technicky nesprávně provedený vnitřní obrat plodu B.

Partus per forcipem

Indikaci k ukončení porodu per forcipem určuje zkušený porodník, který operaci provádí. Nezbytná je výuka mladých lékařů:

  • východové kleště Simpsonovy jsou technicky nejjednodušší a jsou vhodné k výuce mladých porodníků;
  • střední
    kleště pro porod hlavičky plodu ze šíře nebo úžiny – mají být použity
    ty, se kterými má porodník nejlepší zkušenosti a ovládá je (Breus,
    Shute, Kjelland);
  • vysoké kleště jsou dnes kontraindikovány – je třeba včas zvážit císařský řez;
  • nezbytné je pečlivé zevní vaginální vyšetření (s vyhmatáním krční rýhy);
  • v dokumentaci musí být uvedena indikace, podmínky a záznam o průběhu operačního výkonu.

Chyby:

  • nesprávné zhodnocení vstupování hlavičky (záměna s porodním nádorem);
  • technicky nedokonalé provedení kleští;
  • pozdní nasazení kleští při hypoxii plodu.

Vakuumextrakce

Oproti forcepsu má vakuumextrakce určité výhody:

  • je technicky snazší,
  • může být event. použita na hlavičku ve vyšších pánevních rovinách,
  • je menší nebezpečí poranění matky.

Nevýhody:

  • vakuumextrakce je časově náročnější (tvorba podtlaku),
  • u novorozence je vyšší riziko vzniku kefalhematomu, ikteru nebo retinální hemoragie,
  • je kontraindikována u plodů nezralých a hypoxických.

Císařský řez

V terminologii se doporučuje používat názvů elektivní (plánovaný)
císařský řez nebo akutní (urgentní) císařský řez, oba mohou být
provedeny před nástupem děložních kontrakcí nebo již v průběhu porodní
činnosti.

Indikace porodnické i neporodnické stanoví přednosta oddělení nebo jím pověřený lékař.

Antibiotika se aplikují častěji (profylaxe).

V dokumentaci musí být uvedeny indikace, podmínky operace, operační záznam a anesteziologický záznam.

Vzhledem k stoupající frekvenci císařských řezů rodí častěji ženy,
které mají již císařský řez v anamnéze. Tyto těhotné by měly být
hospitalizovány alespoň 7 dní před termínem (pokud těhotenství probíhá
fyziologicky). Uvažuje-li porodník o způsobu vedení porodu po
předchozím císařském řezu, měl by vždy znát indikaci předchozího
výkonu, průběh operace a pooperačního období. Rozhodne-li o vedení
porodu vaginálně, pak farmakologická indukce je kontraindikována pouze
relativně (hrozící ruptura v jizvě). Pokud je indukce nevyhnutelná,
musí se ještě více (oproti spontánnímu porodu u stavu po císařském
řezu) dodržovat bezpečnostní podmínky, zejména trvalé sledování
celkového i místního nálezu rodičky a stavu plodu (kontinuální CTG).
Jakékoli zhoršení celkového stavu matky (bolest, pokles TK,
tachykardie, krvácení) a plodu (CTG záznam) by mělo okamžitě vyvolat
podezření z děložní ruptury. Avšak dehiscence jizvy po operaci na děloze, případně její počínající ruptura, může probíhat téměř bez příznaků.

Má-li žena v anamnéze císařský řez a je-li odhad hmotnosti plodu
(ultrazvukovým vyšetřením) nad 4 000 g, pak je v České republice
primárně indikován císařský řez (sectio caesarea iterativa).

Po porodu placenty vždy v anestezii digitálně revidujeme celistvost jizvy v děložní stěně.

Při závažné porodnické komplikaci (eklampsie, šok) je nejprve nutná
léčba akutního stavu, operaci zahájíme po domluvě a ve spolupráci
s anesteziologem.

Dokumentace

Z jednání znaleckých komisí vyplývá, že porodnická dokumentace je
často nedokonalá, nepřesná a nečitelná. Je nutné klást důraz na:

  • zápis všech vyšetření s přesnými časovými údaji,
  • registraci každé změny klinického stavu rodičky,
  • registraci všech ordinací včetně času jejich splnění,
  • indikace k indukci a ke všem operačním zákrokům,
  • popis kardiotokografického záznamu (jméno, datum, čas, přiložit do porodopisu),
  • čitelné podpisy jak lékařů, tak porodních asistentek u všech záznamů.

Lékař by měl mít stále na mysli, že cokoli učiní, může být předmětem
soudního sporu. Správně a pečlivě vedená dokumentace je pak jeho hlavní
a často jedinou obranou.