U těhotné ženy se zvětšuje objem extracelulární tekutiny
(intravaskulární a intersticiální kompartment) a vzniká fyziologická
extracelulární hypervolémie. Objem intersticiálního kompartmentu se
v těhotenství postupně zvětšuje a dosahuje maxima ve III. trimestru.
Objem plazmy
Objem plazmy se zvětšuje s velikostí plodu – čím větší plod, tím
větší plazmatický objem. Její objem se rovněž zvětšuje v závislosti na
výšce ženy, počtu a četnosti těhotenství. U malých žen se objem plazmy
zvětšuje asi o 20 %, u vysokých žen až o 100 %, průměrné zvětšení
objemu je asi 50 %, tj. 1250–1400 ml. Hypervolémie začíná již v 6.
týdnu, nejrychlejší nárůst je ve II. trimestru a od 30. týdne je
vzestup jen nepatrný. Některé studie dokonce prokázaly nepatrné
zmenšování objemu plazmy v posledních 10 týdnech těhotenství. U žen
s opakovanými potraty, předčasnými porody a s preeklampsií se zvětšuje
objem plazmy jen nepatrně nebo vůbec ne. Protože se objem plazmy
zvětšuje dvakrát více než objem erytrocytární masy, snižuje se
koncentrace hemoglobinu a hematokrit – vzniká tzv. diluční anémie
(nutno odlišit od skutečné anémie v těhotenství, která je nejčastěji
sideropenická, méně často megaloblastická). Mechanismus těchto změn
není zcela jasný, ale uplatňuje se zde zvýšená produkce aldosteronu,
estrogenů, progesteronu a atriálního natriuretického peptidu. Zvýšený
objem plazmy (a tím i krve) v těhotenství je nutný při zvýšeném průtoku
krve některými orgány (děloha, ledviny, kůže, prsy) a pro kompenzaci
ztrát krve při porodu. Ztráta krve při spontánním porodu se odhaduje na
400–600 ml a při císařském řezu okolo 1000 ml.
Erytrocyty
Objem erytrocytární masy se zvýší u těhotné ženy s jedním plodem ze
1400 ml na 1650 ml, tj. o 250 ml neboli o 18 %. Při podávání preparátů
železa se objem erytrocytární masy zvyšuje o dalších 150–200 ml, tj.
celkem o 400–450 ml (30 %). Toto množství erytrocytů obsahuje 475 mg
Fe. U vícečetných těhotenství je objem erytrocytární masy větší než
u jednočetných. Počet erytrocytů klesá ze 4,5 × 1012/l před
těhotenstvím na hodnoty 3,7 × 1012/l ve 30. týdnu, kdy je jejich počet
nejnižší. Později se již počet erytrocytů nemění nebo nepatrně stoupá.
Koncentrace hemoglobinu klesá ze 137–140 g/l před těhotenstvím na
110–120 g/l na konci těhotenství. Podobné snížení nastává
u hematokritu, který klesá z hodnot okolo 0,40 na 0,33–0,35. Pro ženy
bílé rasy je v těhotenství z hlediska hemodynamického (viskozita krve)
a z hlediska přenosové kapacity krve pro kyslík nejvhodnější hematokrit
0,35, arterio-venózní diference je v těhotenství menší než před
těhotenstvím. Těhotenství je v dospělosti jediný fyziologický stav, ve
kterém je v organismu přítomen fetální hemoglobin (HbF) a zmnožené
F-buňky (erytrocyty obsahující HbF). Nejvyšších hodnot dosahují mezi
10.–12. a 18.–22. týdnem těhotenství a normalizují se do 8.
postpartálního týdne. Tento HbF pochází od matky, nikoli od fétu.
Zmnožení F-buněk koreluje s hladinami HCG a je indukovatelné
erytropoetinem.
Železo
Zdravá žena přijímá denně potravou 12–18 mg železa (Fe) a z toho se
vstřebává přibližně 5–10 %. Absorpce Fe se zvyšuje při jeho deficitu,
a to na 20–50 %. Absorpce Fe se zvyšuje také v těhotenství, ve II.
trimestru na 30 %, ve III. až na 40 %. Průměrná denní ztráta Fe
u netěhotné ženy je 1–2 mg, u těhotné 0,75 mg, tj. za těhotenství
celkem 200 mg. V těhotenství je část Fe matky transportováno do
placenty a plodu. Nastává snížení zásob Fe u matky a tento stav může
vyústit v deficit Fe, event. až v anémii z nedostatku Fe (sideropenická
anémie). Fe se dostává k plodu aktivním transportem přes placentu. Fe
je transportováno pouze jedním směrem – od matky k plodu, a to i od
matek s deficitem Fe a sideropenickou anémií. Přesný mechanismus
transportu Fe přes placentu neznáme. Přísun Fe do placenty a plodu není
v průběhu těhotenství rovnoměrný, od 4. měsíce do porodu kolísá
v rozmezí 0,5–5,0 mg/24 h. V těhotenství se spotřebuje asi 500 mg Fe na
zvětšení celkového objemu erytrocytární masy u matky. V období porodu
obsahuje plod okolo 300 mg Fe ve formě hemoglobinu a zásobního Fe
uloženého v játrech. V placentě je uloženo dalších 30–100 mg Fe. Na
druhé straně v důsledku amenorey v těhotenství a laktaci „ušetří“ žena
250–300 mg Fe. Ztráty Fe v mléce nejsou významné. Při spontánním porodu
se ztrácí cca 600 ml krve, a to při hematokritu 0,37 představuje
přibližně ztrátu 250 mg Fe. Při malé ztrátě krve při porodu se
v šestinedělí snižuje objem erytrocytární masy, tím se redukuje
množství celkového hemoglobinu a část Fe z tohoto hemoglobinu se ukládá
jako zásobní ve formě feritinu (mobilizovatelné – lze jej využít pro
potřeby organismu ) a hemosiderinu (nemobilizovatelné). Z toho, co bylo
uvedeno výše, je zřejmé, že v těhotenství se spotřeba Fe zvyšuje a že
v těhotenství a po porodu vzniká často v důsledku zvýšené spotřeby Fe
a krevní ztráty sideropenie, event. sideropenická anémie.
Leukocyty
Celkový počet bílých krvinek se v těhotenství zvyšuje až na 12,0 × 109/l, ve III. trimestru byly zjištěny i hodnoty 16,0 × 109/l. Za porodu dosahuje počet leukocytů i 25–30 × 109/l.
Počet lymfocytů a monocytů je relativně stabilní, zvyšuje se počet
polymorfonukleárů. Počet bazofilů nepatrně klesá. Eozinofily se
u některých těhotných zvyšují, u jiných snižují nebo se jejich počet
nemění; příčina není známá.
Trombocyty
Počet trombocytů se v těhotenství významně nemění, event. může
nepatrně klesat a pohybuje se v rozmezí normálních hodnot u netěhotných
žen, tj. 140–400 × 109/l. V těhotenství se zvyšuje
trombocytopoéza, ale i konzumpce destiček. Rovněž se zvyšuje
koncentrace prostacyklinu (inhibitor agregace destiček) a tromboxanu A2
(vyvolává vazokonstrikci a agregaci destiček). Během těhotenství se
dvakrát zvyšuje riziko venózní trombembolie.
Sedimentace erytrocytů
V těhotenství se sedimentace (FW) zvyšuje na 44 až 114 mm/h
s průměrem 78 mm. Příčinou vysoké sedimentace je zvýšená hladina
plazmatických globulinů a fibrinogenu. Sedimentace nemá v těhotenství
diagnostickou hodnotu.
Viskozita krve
Změny v počtu erytrocytů ovlivňují viskozitu krve. Při srovnání
s destilovanou vodou je viskozita krve před těhotenstvím 4,6, na
začátku těhotenství pak činí 4,2 a v době nejnižšího počtu červených
krvinek, tj. ve 30. týdnu, je viskozita 3,8. Snížení viskozity krve má
za následek snížení srdeční práce a je jedním z faktorů, který
způsobuje snížení krevního tlaku při zvýšeném srdečním výdeji.
Elekrolyty v séru
Na+ – koncentrace klesá o 2–3 mmol/l (130–148 mmol/l) K+ – koncentrace klesá o 0,2–0,3 mmol/l (3,8–5,1 mmol/l) Ca2+ – koncentrace klesá o 10 % (2,25–2,75 mmol/l) Mg2+ – koncentrace klesá o 10–20 % (0,75–1,25 mmol/l) Koncentrace Cl- a fosforu se výrazně nemění (98–106 a 0,65–1,62 mmol/l). V závorce jsou uvedena rozpětí normálních hodnot u netěhotných žen.
Srážení krve
V průběhu těhotenství jsou změněny hladiny nebo aktivita jak faktorů
plazmatického koagulačního systému, tak faktorů fibrinolytického
systému. Znalost mechanismů krevního srážení a fibrinolýzy je nesmírně
důležitá, neboť umožňuje úspěšně léčit nejzávažnější porodnické
komplikace – krvácení s event. následnou diseminovanou intravaskulární
koagulopatií (DIC) a trombembolickou nemocí.
Plazmatický koagulační systém
Výsledkem aktivace kaskády plazmatického koagulačního systému (PKS)
je konverze rozpustného fibrinogenu v pevný fibrin. Tato konverze se
uskutečňuje prostřednictvím řady enzymových pochodů. Koncentrace
fibrinogenu se zvyšuje v těhotenství o 1–2 g/l, tj. z 2–4,5 g/l na
4–6,5 g/l. Celkové množství fibrinogenu se zvyšuje z 10 g před
těhotenstvím na 20 g na konci těhotenství. V průběhu normálního
těhotenství se také signifikantně zvyšuje koncentrace faktorů VII
(prokonvertin), VIII (antihemofilický faktor), IX (Christmas faktor)
a X (Stuart-Prowerův faktor). Naopak hladiny faktorů II (protrombin),
V (proakcelerin), XI (plasma tromboplastin antecedent) a XII (Hagemanův
faktor) se téměř vůbec nemění. Přestože je těhotenství označováno za
hyperkoagulační stav, ke spontánní intravaskulární koagulaci nedochází.
Fibrinolytický systém
Hladina plazminogenu se v plazmě během normálního těhotenství
zvyšuje současně s koncentrací fibrinogenu, ale v důsledku snížené
koncentrace aktivátoru plazminogenu se fibrinolytická aktivita snižuje.
Na konci těhotenství se zvyšuje hladina fibrin-degradačních produktů
(FDP). Hladina těchto látek se značně zvyšuje při abrupci placenty, při
preeklampsii a eklampsii a mohou negativně ovlivnit aktivitu PKS.