Encyklopedie

Paracervikální analgezie

>

Definice: paracervikální blokáda spočívá v oboustranné blokádě Lee-Frankenhäuserova plexu (plexus uterovaginalis), kterým
procházejí nervové vzruchy z těla a hrdla dělohy. Nervová vlákna jsou
jak senzitivní, tak i vegetativní,
sympatická, a vstupují do míchy segmenty Th10, Th11
a Th12. Paracervikální blokáda ovlivňuje bolest během děložních
kontrakcí v průběhu I. doby porodní, II. doba porodní však není
paracervikální analgezií ovlivněna.

Indikace: nedostupnost anesteziologa pro podání epidurální analgezie při fyziologicky probíhajícím
spontánním porodu a dále tuhá, rigidní nebo spastická děložní branka (při jinak
fyziologickém průběhu porodu).

Kontraindikace: předčasný porod, jakékoli známky hrozící hypoxie plodu (zkalená plodová
voda, suspektní kardiotokografický záznam), nemožnost kontinuálního
kardiotokografického sledování, preeklampsie, diabetes mellitus, vícečetné
těhotenství, hypotenze matky, indukovaný porod pro přenášení.

Výhody: vysoce účinná
a jednoduchá metoda, nezpůsobuje hypotenzi rodičky. Paracervikální analgezie se
podává v akcelerační fázi I. doby porodní, má rychlý nástup účinku,
rodička může bez omezení využívat i alternativní polohy během porodu.
Působí příznivě na uvolnění tuhé nebo spastické děložní branky.

Nevýhody: paracervikální analgezie ovlivňuje porodní bolesti pouze v I. době
porodní. Technické pokusy řady autorů o provedení kontinuální
paracervikální analgezie (zavedení katétrů do paracervikálního prostoru)
skončily vždy neúspěšně. Proto je v porodnictví délka analgetického účinku
této metody regionální analgezie limitována. Lokální anestetikum je aplikováno
do velmi dobře prokrvených tkání, a zejména do blízkosti děložních cév. Snadno
pak dochází k masivnímu vstřebávání lokálního anestetika do mateřského oběhu a transplacentárně
do oběhu plodu. Během 2-20 minut po podání paracervikální analgezie se vytváří
vysoký poměr fetální/maternální koncentrace (UV/VM) lokálních anestetik.

Vedlejší
účinky

Vedlejší účinky paracervikální analgezie na
matku:
symptomy, které se mohou vyskytnout u žen po podání
paracervikální analgezie nebývají časté (1 : 1600). Rodička může udávat tinitus,
vertigo nebo auru. Závažnější komplikace se vyskytují s incidencí 1
: 3000. Je popisována mateřská intoxikace s křečovými stavy. Bylo dokonce
popsáno úmrtí matky při použití paracervikální blokády během evakuace děložní
dutiny pro potrat ve 3. měsíci těhotenství. Proto mají být pomůcky pro
kardiopulmonální resuscitaci vždy připraveny pro neodkladné použití. Parestezie
a anestezie dolních končetin může vzniknout po úniku roztoku lokálního
anestetika do oblasti sakrálního plexu. Tyto vedlejší účinky jsou přechodného rázu, ale mohou omezit
pohyblivost ženy. Neuritida paracervikálních nervových struktur byla popsána po
podání etidokainu. Dále byl popsán vznik hematomu, poranění pochvy a přenos
infekce. Pro možnost vzniku alergie někteří autoři doporučují provést kožní
test lokálním anestetikem, ale většinou postačí negativní anamnéza. Možnost
podání lokálního anestetika přímo do placenty hrozí při jejím nízkém nasedání.

Vedlejší účinky paracervikální analgezie na
plod a novorozence
vzbudily v minulosti velký zájem a byly
zdrojem mnoha kontroverzních sdělení. Výskyt přechodné fetální bradykardie
spojený s metodou paracervikální analgezie se udává od 2 do 70 % (průměr
činí 24 %). Na druhé
straně byla často zpochybněna metodika vyhodnocování
kardiotokografického záznamu. Vznik bradykardie plodu po paracervikální
analgezii nemá příčinu pouze v kardiotoxickém účinku lokálního anestetika.

Lokální anestetikum může svým
farmakologickým účinkem způsobit vazokonstrikci uterinních cév, jejímž
výsledkem je zhoršená uteroplacentární perfúze. Existují studie, které
prokazují in vitro vazokonstrikci uterinní arterie v termínu porodu po
expozici lidokainu nebo mepivakainu. Tato reakce nebyla u stejných lokálních
anestetik a shodných cév pozorována před termínem porodu. Po podání
paracervikální analgezie může nastat hyperaktivita děložní. Bradykardii plodu může způsobit také tlak
porodníkovy ruky na hlavičku plodu při samotném podávání paracervikální analgezie
a dále i aortokavální komprese v důsledku polohy na zádech, která je při
aplikaci metody nutná.

Lokální anestetikum působí negativně na
myokard plodu - byl prokázán přímý účinek lokálních anestetik po paracervikální
analgezii na plod. Byl popsán zvýšený výskyt bradykardie plodu z 20 na 70 %,
pokud se zdvojnásobila dávka mepivakainu z 200 na 400 mg. Plod je schopen
hydrolyzovat lokální anestetika esterového typu, naproti tomu nezralá játra
plodu nemohou metabolizovat lokální anestetika amidového typu. Někteří autoři
zdůrazňují, že bradykardie obvykle nastává tehdy, když koncentrace lokálního
anestetika v plazmě plodu je vyšší než v plazmě matky (nežádoucí
situace) (obr. 7.3-1).

 

Lokální anestetika ovlivňují u plodu
prodloužení času jak atrioventrikulárního, tak intraventrikulárního vedení. Na
EKG plodu bývá patrný zkrácený interval PR. QRS komplex nebývá významně
ovlivněn, avšak jsou patrné změny jak v úseku ST, tak vlny T. Tyto kardiální změny mají vliv na
hemodynamiku plodu. Pokud dojde k nadměrné expozici lokálním
anestetikům (přímé podání do uterinní cévy), může nastat zejména
u předčasně se rodícího plodu nebo u plodu s acidózou výrazné
zkrácení úseku PR a rozšíření komplexu QRS. Stav může vyvrcholit až rozvratem
elektrické aktivity
myokardu plodu s jeho zástavou. Laboratorní i klinické studie
potvrdily přímý vliv lokálního anestetika na myokard plodu. Současně nebyla
prokázána absolutní dávka, která by ohrožovala srdeční činnost plodu. Významná
je spíše rychlost expozice, nárůst koncentrace lokálního anestetika
v plazmě plodu.

Pro známá rizika vznikla doporučení pro
vedení porodu s paracervikální analgezií:

  • fetální acidóza nebo preexistující acidobazické patologie zvyšují srdeční
    citlivost na lokální anestetika, což může vést u plodu až k letálním
    komplikacím;
  • plod je negativními farmakologickými vlivy ohrožen méně než novorozenec,
    protože placenta je schopna plnit tzv. očišťovací funkci. Pokud nastanou
    srdeční změny plodu, je lépe - pokud okolnosti dovolí - vyčkat na normalizaci a
    úpravu srdeční činnosti in utero. Bradykardie plodu nastupuje v prvních
    3-10 min po aplikaci analgezie a ustupuje za 20-30 min;
  • plod s paracervikální
    analgezií musí být do konce porodu kontinuálně kardiotokograficky
    monitorován.

Riziko nežádoucího ovlivnění plodu a
novorozence vedlo postupem doby k ústupu od dříve (v 60. a 70.
létech) hojně používané metody porodnické analgezie (obr. 7.3-2).

 

Anatomie

Děloha a pochva jsou inervovány
z párové pleteně, plexus uterovaginalis. Pleteň leží v řídkém
subserózním vazivu mezi lig. sacrouterinum, ureterem a dolním děložním
segmentem. Vystupují z ní vlákna, která směřují jednak k cervix
uteri, jednak vystupují ke corpus uteri, kde zasahují na tubu a anastomozují
s vlákny z plexus ovaricus. Další nervová vlákna sestupují podél a. vaginalis
k pochvě. V oblasti hrdla je vytvořena paracervikální pleteň,
do které jsou vložena malá paracervikální ganglia. Jedno z nich může být větší a je
označováno jako ganglion cervicis uteri. K děloze se dostávají podél větví
a. uterina a s jejími větvemi pronikají do myometria.

Nervy uterovaginální pleteně pocházejí z plexus hypogastricus inferior. Sympatická vlákna pocházejí z míšních segmentů
Th12-L1. Není však přesně známo, kde jsou přepojována na
postgangliový neuron. Parasympatická vlákna pocházejí ze segmentů S2-S4 a na periferní neuron
jsou přepojována v paracervikálních gangliích. Aferentní vlákna
z dělohy vstupují do segmentů Th11-L1 (z nichž
pocházejí sympatická vlákna).

V děloze se nacházejí adrenergní i
cholinergní nervová zakončení. Uvádí se, že v děložním těle převažují vlákna
adrenergní, kdežto v hrdle převažují vlákna cholinergní. Ovlivňují hladkou
svalovinu myometria a svalovinu cév. Sympatikus aktivuje kontraktilitu
myometria a způsobuje vazokonstrikci, parasympatikus ji tlumí a působí
vazodilatačně. S působením autonomních nervů však interferují hormonální
vlivy.

Inervace pochvy pochází z plexus
uterovaginalis. Nervová vlákna z této pleteně zásobují hladkou svalovinu
ve stěně pochvy, erektilní tkáně v bulbus vestibuli a v clitoris, v
uretru a glandulae vestibulares majores. Parasympatická vlákna obsažená
v těchto nervových větvích působí vazodilatačně. Na inervaci dolní části pochvy se podílí n.
pudendus (S2-S4). Okrsek nejbohatší senzitivní inervace je
v oblasti carina urethralis vaginae.

Lokální
anestetika k paracervikální analgezii

Pro paracervikální analgezii je možné použít většinu lokálních anestetik amidového (bupivakain, trimekain, lidokain, mepivakain,
prilokain) i esterového typu (prokain, chloroprokain, tetrakain).

Lokální
anestetikum

Množství

Nástup
účinku

Délka
účinku

trimekain
0,51%

2 × 10
ml

510 min

1 h

bupivakain
0,25%

2 × 10
ml

1015
min

12 h

Technika
provedení

Před podáním paracervikální analgezie je
nutné zajistit žilní přístup. Z porodního lůžka, na kterém se
paracervikální analgezie podává, musí být technicky snadný přechod na operační
sál pro vyšší pravděpodobnost ukončení porodu císařským řezem. Dále je nutné
technické vybavení pro resuscitaci matky i dítěte.

U těhotné, která leží v litotomické
poloze, se provede dezinfekce vulvy a perinea. Někteří autoři doporučují
i dezinfekci pochvy, ale jiní upozorňují, že tento úkon není zcela účinný.

Pro paracervikální analgezii byly
vyvinuty jehly s vodicím pouzdrem (obr. 7.3-3), které má zabránit poranění
pochvy a dělohy (nejznámější autoři paracervikálních jehel jsou Kobak,
Freemann, Iowa).

 

Nejprve se zavede po ruce mezi ukazovákem
a prostředníkem vodicí pouzdro, a to do levé poševní klenby u č. 4. Po
zavedení a po správném nasměrování vodiče se jím druhou rukou zavede vlastní
jehla. Vodicí jehla přesahuje pouzdro cca o 8-9 mm a její průnik do tkání
paracervikálního prostoru může být pociťován bolestivě. Proto je třeba ženu na
tuto eventualitu připravit, aby si pohybem z leknutí nezpůsobila poranění
poševní stěny nebo parakolpia. Prsty usměrňují směr vodiče i jehly, aby nedošlo
k nechtěné perforaci myometria, nízko nasedající placenty a zejména
hlavičky plodu. Místo vpichu je v těsné blízkosti uterinních tepen, žilních
plexů a ureterů. Aspirací se vyloučí intravazální podání lokálního anestetika.
Aplikace lokálního anestetika musí být pomalá a měla by být přerušována opakovanou
aspirací. Obdobně se postupuje kontralaterálně u č. 8 poševní klenby. Je
třeba se zásadně vyhnout místu u č. 3 a 9, kde je vyšší
pravděpodobnost výskytu uterinních tepen. Je možné použít podání lokálního
anestetika ze 4 vpichů, když se další vpichy vedou v místě č. 2 a 10
poševní klenby (obr. 7.3-4).

Načasování
podání paracervikální analgezie

Správný časový okamžik pro podání určí
porodní nález: děložní branka o průměru 4-5 cm u sekundipar a multipar,
hlavička plodu by měla být vstouplá malým oddílem do pánevního vchodu. U primipary by měl být
průměr děložní branky 5-6 cm. Je nutné, aby byla pravidelná děložní
činnost a zcela fyziologický kardiotokografický záznam. Paracervikální
analgezie nepostihuje II. dobu porodní. Pro II. dobu porodní je možné přidat
pudendální analgezii (pak se hovoří o kombinované blokádě).

Paracervikální analgezii provádí
porodník.