Úroveň perinatální mortality (perinatal
mortality rate) patří mezi mezinárodně uznávané ukazatele kvality perinatální
péče a je rutinně používána v národním i mezinárodním srovnávání. Má dvě
komponenty: 1. mrtvorozenost (still birth rate) a 2. časnou
novorozeneckou úmrtnost (early neonatal mortality rate). Dolní hranice
mrtvorozenosti se historicky vyvíjí, pro mezinárodní srovnávání se používá
podle doporučení WHO "standardní" ukazatel, který zahrnuje plody
s hmotností 1000 gramů a více. Při výpočtu ukazatele mrtvorozenosti
používáme ve jmenovateli počet všech narozených. Pro časnou novorozeneckou
úmrtnost je za dolní hranici pro účely statistiky považována hmotnost
novorozence 500 gramů. Časná novorozenecká úmrtnost reprezentuje úmrtí
v průběhu prvních 7 dnů po narození. Při výpočtu časné novorozenecké
úmrtnosti používáme ve jmenovateli počet všech živě rozených; ukazatele jsou
uváděny v promile.
Sumární ukazatel perinatální mortality
tedy může zahrnovat mrtvorozenost a časnou novorozeneckou úmrtnost (ČNÚ)
v různém poměru, proto je vždy nezbytný i podrobnější pohled na tyto
složky. Systém perinatální péče a kontrola jeho kvality se opírá o opakovanou
systematickou analýzu perinatálních dat, na jejímž základě jsou určovány
priority v perinatální péči a strategie pro kontinuální zlepšování. Tyto priority
a strategie pro jejich ovlivňování jsou časově specifické a jsou podmíněny
společensko-ekonomickými souvislostmi, dosaženou úrovní odborné péče a jejími
výsledky v určitém období. Vzhledem k vyvíjejícímu se spektru časných
novorozeneckých úmrtí je z hlediska těhotenského stáří a porodní hmotnosti
dále nezbytná podrobná analýza ČNÚ, neboť úmrtnost v jednotlivých
hmotnostních kategoriích a možnosti jejího ovlivnění jsou zásadně odlišné.
Systém perinatální péče v ČR využívá
podrobných analýz podle výše uvedených principů již několik desetiletí. Obr.
9.10-1 podává souhrnný přehled o vývoji perinatální úmrtnosti (PÚ) i
jednotlivých komponent (ČNÚ a mrtvorozenosti) v ČR od roku 1970. Je
zřetelné výrazné zlepšení tohoto ukazatele až na hodnoty, které v roce
2000 odpovídaly úrovni perinatální péče ve vyspělých zemích s nejnižší PÚ.
Jestliže diference v perinatální
úmrtnosti v ČR oproti vyspělým zemím byla v 70. letech reprezentována
především vyšší ČNÚ, byla pozornost upřena na podrobné analýzy této komponenty
PÚ. Na základě analýzy byla po stanovení priorit určena opatření k jejímu
postupnému snižování. V zásadě můžeme diferencovat čtyři období, která se
liší podílem jednotlivých komponent ČNÚ na její celkové hodnotě a podle toho i
potenciálem pro zlepšení:
1. V období 1976-1986 bylo úsilí
zaměřeno na novorozence s porodní hmotností 2500 gramů a vyšší
v oblastech intrapartální hypoxie a závažných komplikací těhotenství; ČNÚ
poklesla z 12,7 na 6,8 ‰.
2. V období 1987-1989 byla prioritou
péče o novorozence s hmotností pod 2500 gramů. Prostřednictvím
diferencované porodnické péče, zlepšením neonatologické péče a formováním
budoucích perinatologických center poklesla specifická ČNÚ v hmotnostní
skupině novorozenců 2000-2499 g z 18,9 na 13,2 ‰, ve skupině 1500-1999 g
poklesla z 86,6 na 64,6 ‰. Byla též snížena incidence novorozenců těchto
kategorií v populaci. Pro další období byly na základě analýz stanoveny
priority v péči o novorozence s hmotností pod 1500 g a o novorozence
z patologických těhotenství s hmotností 2500 g a více na specializovaných
pracovištích a současně i centralizace takových těhotenství (transport in
utero).
3. V období 1990-1994 se ČNÚ
vyvíjela pod vlivem zlepšující se neonatologické péče a snížení hranice
viability plodu na dokončený 26. týden těhotenství. Tento smíšený vliv způsobil
nejprve zvýšení celkové ČNÚ jako důsledek zvýšení incidence novorozenců
s porodní hmotností pod 1000 g, které však bylo následně kompenzováno
zlepšující se kvalitou péče, a to ve všech hmotnostních podskupinách. Výsledkem
pak byla hodnota ČNÚ v roce 1994 3,3 ‰, která se tak přiblížila
mrtvorozenosti (3,1 ‰). Rozhodujícím faktorem v tomto období byla
zlepšující se péče neonatologická.
4. V období 1995-2000 pokračovalo
toto zlepšování a úspěchy v péči o novorozence s extrémně nízkou
porodní hmotností vedly k dalšímu snížení hranice viability na dokončený
24. týden těhotenství. Znovu se projevil obdobný efekt jako v období
1990-1994 s prvotním zvýšením celkové ČNÚ a s následným poklesem na
1,6 ‰ v roce 2000, kdy byla ČNÚ již pod hodnotou mrtvorozenosti
charakteristické pro vyspělé země.
Na tomto úspěchu se podílelo zejména:
- přístrojové dovybavení pracovišť z prostředků Národního
perinatologického programu, - vyškolení neonatologů v moderních postupech a
- ustavení perinatologických center (MZ, 1995).
- Pokud jde o porodnický podíl na snižování
ČNÚ, spatřujeme jej v následujících oblastech: - prevence předčasných porodů,
- prenatální diagnostika s následným ukončením těhotenství před 24.
týdnem, - transport in utero do perinatologických center,
- prenatální a intranatální klinický management pro optimální start do
extrauterinního života a některé změny indikací císařského řezu.
Často však nelze oddělovat přínos
porodnický od specializované péče neonatologické.
Úspěch při snižování ČNÚ v ČR od
roku 1976 (12,7 ‰) do roku 2000 (1,6 ‰) a hodnota celkové PÚ v roce
2000 (4,4 ‰) je výsledkem důsledně aplikovaných metod perinatologické surveillance
ve spolupráci porodníků a neonatologů. Pro budoucnost zůstávají možnosti pro
zlepšení v oblasti péče o novorozence s extrémně nízkou porodní
hmotností. Výhledem pro další zkvalitňování perinatologické péče je rozšíření
hodnocení o kritéria pozdní novorozenecké a ponovorozenecké úmrtnosti a o
mezinárodně uznávaná kritéria feto-infantilní morbidity.