Hlavní principy pooperační analgezie po
císařském řezu se příliš neliší od všeobecných zásad pooperační léčby bolesti.
Mezi ně patří vedle vlastního zajištění účinné pooperační analgezie i prevence
orgánových poškození v důsledku vegetativní a somatické reflexní
odpovědi na traumatizaci tkání a rychlé a úplné obnovení obranných reakcí
(především účinného kašle) a plné normalizace dýchání. Umožnění časné
mobilizace je prevencí respiračních komplikací a trombembolické nemoci.
Přesto ale existují podstatné rozdíly ve fyziologických mechanismech porodní a
pooperační bolesti, na něž je třeba brát zřetel při volbě prostředků zajištění
analgezie v pooperačním období po císařském řezu (tab. 8.5-2).
Specifičnost poporodního období lze charakterizovat dvěma zásadními rysy:
- v porovnání s předchozím průběhem porodu je bolest snášena
poměrně dobře,
- v poporodním období představuje optimální analgezie hledání kompromisu
volby farmak a jejich dávkování, které nabídnou rodičce přiměřenou analgezii a
sedaci, ale zároveň neovlivní nepříznivě velmi žádoucí časný a plnohodnotný
styk matky s dítětem.
Při hodnocení pooperační bolesti po
císařském řezu pomocí klasické desetistupňové vizuální analogové škály (VAS)
bez použití analgetik dosahuje její intenzita většinou 6-7, ale některé ženy
udávají hodnoty až k 10 (16). Opioidy proto představují základní složku
účinné analgezie. Jejich tradiční forma aplikace na vyžádání "při bolesti" ve
formě intramuskulární injekce podané sestrou není spolehlivá, protože nezabrání
kolísání účinné hladiny a kvality analgezie a představuje často balancování
mezi nedostatečnou analgezií (např. v důsledku opožděné aplikace, nevhodně
zvolené dávky nebo nestandardní resorpce) a někdy naopak nepřiměřeně hlubokou sedací. Ta může
být komplikací předem rozepsaných opiátů ve fixních časových
intervalech. Jednorázová intravenózní aplikace opioidů není používána především
z obavy před nežádoucím depresivním vlivem na dýchací centrum.
Naproti tomu je možné použití
nitrožilních opioidů ve formě tzv. pacientem řízené nitrožilní analgezie
(pacient controlled analgesia - PCA), kdy si pacientka lineárním autodávkovačem
sama aplikuje malé dávky opioidu. V současnosti se stále častěji opioidy
podávají neuroaxiální cestou, tj. epidurálně (pacient controlled epidural
analgesia - PCEA). Synergismus s opioidy vykazují nesteroidní
antiflogistika, lokální anestetika a klonidin, působící na různé
antinociceptivní mechanismy na míšní úrovni.
Volba způsobu pooperační analgezie je do značné míry ovlivněna způsobem
znecitlivění k vlastnímu císařskému řezu. Zatímco po celkové
anestezii jsou analgetika aplikována nejčastěji systémově, po subarachnoidální
nebo epidurální anestezii jsou analgetika/anestetika podávána často dále
neuroaxiální cestou.