Encyklopedie

U většiny novorozenců dokážeme nutnost
resuscitace předvídat na základě prenatální a porodní anamnézy. Opožděné
zahájení resuscitace může poporodní adaptaci výrazně prodloužit, učinit ji
náročnější a pravděpodobně zvýšit riziko centrálního postižení.

Pro dobrou adaptaci je nutnou podmínkou
ošetřování novorozence v termoneutrálním prostředí (teplomet, inkubátor,
výhřevné lůžko), dále osušení celého těla od plodové vody. Po závažné asfyxii
je také nutné vyloučit přehřátí - hypertermii, která může prohloubit
perinatální stres. Další podmínkou je udržení průchodnosti dýchacích cest
správným polohováním a odsátím. Ústa se odsávají vždy jako první, aby se předešlo
aspiraci při inspiriu. Vždy dbáme na délku zavedení odsávací cévky, abychom
podrážděním n. vagus v oblasti zadního faryngu nezpůsobili bradykardii někdy doprovázenou i
apnoí. Současně, je-li to nutné, provádíme taktilní stimulaci dýchání na ploskách
nožek nebo jemnou masáží zad.

Podpora
dýchání

Osušení je pro naprostou většinu
novorozenců dostatečnou stimulací dýchání. Jestliže tomu tak není, je třeba
odsátím horních dýchacích cest uvolnit dýchací cesty, a pokud novorozenec
stále nedýchá, zahájíme ventilaci pozitivním tlakem (obr. 9.6-2).

Ventilace pomocí vaku s maskou je
indikována tehdy, když je dítě apnoické nebo lapavě dýchá nebo svým dýcháním
není schopné udržet srdeční frekvenci nad 100/min. V zásadě existují dva
typy resuscitačních vaků - anesteziologický (vak je závislý na stlačeném plynu,
pokud do něj neproudí plyn, je splasklý) a samorozpínací (rozepíná se
automaticky, je přenosný tzv. ambuvak). Dýcháme frekvencí cca 40-60/min.
Zůstává otázkou, jakou koncentraci kyslíku při resuscitaci zvolit.
V současné době probíhá řada studií na srovnání výsledků provádění
resuscitace s FiO₂ 0,21 a FiO₂ 1,00. Výsledky zatím
nejsou jednoznačné, takže na většině porodních sálů se doposud při resuscitaci
používá 100% koncentrace inspirovaného kyslíku.

Pro účinnou ventilaci vakem s maskou
je nutné zachovat tři hlavní zásady:

1.            správné
přitisknutí masky k obličeji novorozence, které musí být pevné a maska
musí zakrývat nos, ústa a bradu novorozence;

2.            správná
poloha hlavy, aby byly dýchací cesty dobře průchodné. Popřípadě je nutno
opakovat odsátí úst a nosu. Při špatné poloze hlavy může vzduch pronikat ve
větší míře do žaludku, tím může zvyšovat stav bránice, způsobit regurgitaci ze
žaludku a vyvolat distenzi střev;

3.            správná
inflace plic vakem: na každý jednotlivý dech potřebuje donošený novorozenec
přibližně objem 20-30 ml. Je nutno si uvědomit, že objem samorozpínacího vaku
je 240 ml. Nikdy proto nesmíme stlačit ambuvak při jednom dechu tak, aby se
zcela vyprázdnil. Při dýchání musíme pozorovat, jak se pohybuje hrudník,
viditelné zvedání a klesání hrudníku je ukazatelem dobré ventilace. Pokud se
hrudník nezvedá, je nutno překontrolovat body 1 a 2, nebo může být ventilační
tlak nedostatečný.

Jestliže začne novorozenec spontánně
dýchat, můžeme ventilaci pozitivním tlakem ukončit, pokud jsme se přesvědčili,
že srdeční frekvence je spolehlivě vyšší než 100/min. Dýchání můžeme, pokud je
to třeba, ještě podpořit taktilní stimulací. Pokud je srdeční frekvence pod
80/min a nestoupá, pokračujeme ve ventilaci pozitivním tlakem a zahájíme
nepřímou srdeční masáž.

Ve vzácných případech (oboustranná
atrézie choan, Pierre-Robinův syndrom) je nutno kromě vaku s maskou použít
ústní vzduchovod, který se zavádí opatrně po horní ploše jazyka. Je třeba
zvolit jeho správnou velikost.

Další zvláštní skupinu tvoří děti
s podezřením na diafragmatickou hernii, které nesmí být nikdy ventilovány
vakem s maskou, nýbrž vakem přes endotracheální kanylu.

Ventilace vakem s pomocí endotracheální kanyly: je-li ventilace vakem s maskou neúčinná nebo je-li zapotřebí
pozitivní přetlakovou ventilaci poskytovat dlouhodobě, může být nezbytná
endotracheální intubace. Další indikací intubace je nutné odsátí novorozence
z trachey ihned po porodu při aspiraci mekonia nebo podezření na brániční
hernii. Intubaci je nutno provádět sterilně, abychom předešli bakteriální
kontaminaci. Velikosti endotracheálních kanyl jsou vybírány podle hmotnosti.
Většina endotracheálních kanyl má na svém povrchu centimetrovou stupnici a dále
označení úrovně hlasivek, které slouží k orientaci pro bezpečné zavedení
kanyly (tj. konec endotracheální kanyly končí zhruba v polovině trachey)
(viz tab. 9.7-1).

Správnost zavedení endotracheální kanyly
je nutné ověřit. Nejjednodušším postupem je auskultace dýchacích šelestů. Ty by
měly být symetricky slyšitelné nad oběma plicními křídly. Je-li nejistota v
zavedení kanyly, je možné provést rentgenologickou kontrolu. Intubace může mít
také řadu komplikací - hypoxii, bradykardii, pneumotorax, zhmoždění částí
dutiny ústní. Při násilné intubaci může vzniknout perforace trachey, nebo
jícnu.

Nepřímá
srdeční masáž

Po prvních 15-30 s ventilace novorozence
je nutné zkontrolovat jeho srdeční frekvenci auskultací srdečních ozev. Srdeční
frekvenci počítáme v 6 sekundách, abychom neprodlužovali interval
přerušení resuscitace, a potom ji násobíme 10.

Při špatné odpovědi srdeční frekvence na
adekvátní ventilaci, a je-li srdeční frekvence pod 60/min, je nutno přistoupit
k nepřímé srdeční masáži a endotracheální intubaci.

Při poklesu srdeční frekvence klesá i
kontraktilita myokardu, výsledkem je snížení krevního průtoku, a tím i
zásobení životně důležitých orgánů kyslíkem. Nepřímá srdeční masáž se používá
k dočasnému zlepšení cirkulace a ke zvýšení dodávky kyslíku ke tkáním.
Musí být vždy prováděna současně s ventilací při použití pozitivního
tlaku, event. s přívodem kyslíku. Nepřímou srdeční masáž můžeme
u novorozence provádět dvěma způsoby:

Obě techniky vyžadují několik zásad:
pevně podepřená záda, lehce natažený krk, shodná lokalizace, hloubka a
frekvence kompresí sterna. U novorozence se komprimuje dolní třetina
sterna. K přesnému vymezení tohoto místa může posloužit spojnice prsních
bradavek, dolní třetina sterna leží pod touto linií. Při nepřímé srdeční masáži
nepřerušujeme kontakt prstů s hrudníkem, a to ani při uvolnění tlaku.
Hloubka kompresí by měla být 2-2,5 cm (1/3 předozadního rozměru hrudníku) a frekvence
stlačení 120/min. Během nepřímé srdeční masáže je nutné se opakovaně
přesvědčovat, zda je resuscitace účinná, zhruba v 30vteřinových
intervalech.

Nepřímá srdeční masáž u novorozence
nese s sebou řadu rizik, mezi která patří: fraktury žeber, zhmoždění
jater, pneumotorax aj. Je vhodné provádět u novorozenců ventilaci
s nepřímou srdeční masáží v poměru 1 : 3 (30 dechů + 90 kompresí za
minutu). Nevhodná koordinace ventilace se srdeční masáží může zhoršit plicní
perfúzi. Je-li akce srdeční nad 80/min, je možné nepřímou srdeční masáž ukončit
a dále pokračovat pouze ve ventilaci pozitivním tlakem.

Farmakologická
resuscitace

Léky a infúzní roztoky používané v rámci
resuscitace jsou podávány za účelem stimulace srdeční frekvence, pro zlepšení
tkáňové perfúze nebo za účelem obnovení acidobazické rovnováhy.

Po porodu jsou u novorozence možné
tři přístupy k podávání léků:

1. v. umbilicalis,

2. periferní žíla nebo

3. endotracheální podání některých léků.

K aplikaci léků v rámci
resuscitace přistupujeme tehdy, když ventilace a nepřímá srdeční masáž
nezlepšují stav dítěte, trvá srdeční zástava nebo bradykardie pod 60/min.

Adrenalin: jeho aplikace je indikována v případě, že při adekvátní ventilaci a
nepřímé srdeční masáži prováděné 30 s zůstává srdeční frekvence pod
60/min. Zvyšuje sílu a frekvenci kontrakcí, vyvolává periferní vazokonstrikci.
Podává se rychle, v dávce 0,1-0,3 ml/kg, v koncentraci 1:10 000.
Pokud nedosáhneme adekvátní reakce ve smyslu zvýšení srdeční frekvence do
30 s po podání, lze dávku opakovat. Při endotracheálním podávání je vhodné
výsledné množství ještě ředit fyziologickým roztokem v poměru 1 : 1. Zcela
výjimečně je možné přistoupit k intrakardiální aplikaci adrenalinu. Pokud
srdeční frekvence nestoupá při adekvátní ventilaci, je nutno uvažovat o hypovolémii nebo
o těžkém rozvratu vnitřního prostředí (metabolická acidóza).

Infúzní roztoky (fyziologický roztok,
Ringerův roztok): jsou používány pro korekci hypovolémie a
následné hypoperfúze tkání. Klinické známky hypovolémie se projeví až při
ztrátě 15-20 % intravaskulárního objemu - přetrvávající bledost při dobré
oxygenaci, slabý puls při dobré srdeční frekvenci, špatná odezva na
resuscitaci. Dávka volumexpandéru se pohybuje v rozmezí 10-50 ml/kg dle
příčiny a závažnosti stavu. Doba podání během 5-30 minut. Podáním volumu
se zvětší objem cirkulující krve a zmírní se acidóza, neboť se zvýší tkáňová
perfúze (ve vzácných případech, kdy očekáváme výraznou anémii plodu, můžeme
v rámci resuscitace
podat jako volumexpanzi transfúzi erytrocytové masy - jedná se o těžké
formy Rh-izoimunizace).

Na-bikarbonát (NaHCO_3): snížená oxygenace tkání v průběhu prolongované hypoxie vede
k produkci kyseliny mléčné, a tím ke vzniku metabolické acidózy. Zajištění dobré oxygenace
krve, odventilování CO₂ a adekvátní perfúze tkání brzdí
rozvoj metabolické acidózy. Na-bikarbonát podáváme při trvající asystolii či
těžké bradykardii pouze za předpokladu, že je zajištěna adekvátní ventilace.
4,2% NaHCO₃ se podává v dávce 2 mmol/kg zvolna po dobu
2 minut.

Vzácně můžeme v rámci resuscitace
podat naloxon - kompetitivního antagonistu exogenních a endogenních opioidů.
Indikací může být informace, že matce takového apnoického novorozence byla
několik hodin (2-4) před porodem aplikována opioidní analgetika. Naloxon však
podáváme až po kardiopulmonální stabilizaci. Dávka je 0,1 mg/kg i.v. nebo
i.m., a pokud je to nutné, lze ji opakovat. Možnou cestou aplikace je i
endotracheální přístup.

Zvláštní skupiny novorozenců vyžadující resuscitaci: