Encyklopedie

Používané způsoby pooperační analgezie po císařském řezu

>

Blokáda n.
ilioinguinalis a infiltrační (tzv. lokoregionální) anestezie

Krátce po císařském řezu z Pfannenstielova
řezu lze výskyt časné somatické pooperační bolesti v operační ráně
(v rozsahu dermatomu L1) poměrně účinně blokovat blokádou obou
ilioingvinálních nervů 0,5% bupivakainem. Hlubší viscerální bolest ale
ovlivněna není. Přesto je celková spotřeba analgetik po operaci tímto způsobem
snížena. Obdobně lze použít 0,5% bupivakain k infiltraci operační rány,
ale účinnost takto podaného lokálního anestetika je kratší.

Analgezie
nesteroidními antiflogistiky

Nesteroidní antiflogistika (např. diklofenak, tenoxikam, ketoprofen,
ketorolak) mají sama osobě relativně slabší účinek na pooperační bolest, ale
výrazným způsobem potencují účinek opioidů, snižují jejich spotřebu
(o 25-75 %) a výskyt vedlejších účinků. Vedle periferního protizánětlivého
účinku (inhibice cyklooxygenázy) se uplatňuje i synergické působení
s opioidy na m-receptory na
míšní úrovni. Jsou vhodným doplňkem subarachnoidálně podaných opioidů (2),
jejichž dávku lze takto značně zredukovat (morfin až na 0,025 mg). Při jejich
ordinaci je třeba respektovat obecně platné kontraindikace.

Systémové
podání opioidů

Podání opioidů formou pacientkou řízené analgezie (PCA) po dobu 24-48 h po operaci zvyšuje jednoznačně subjektivní komfort
operantek, neboť jim zajišťuje okamžitou dostupnost analgetik bez závislosti na
přítomnosti sester a jejich ochotě opioidy aplikovat. Navíc umožňuje
přizpůsobení hloubky analgezie momentální potřebě, např. v závislosti na
aktuální zátěži (při kašli, změně polohy na lůžku). Bolest není konstantní a podléhá mimo jiné i cirkadiánním
rytmům a zvyšuje se v noci. Vlastní terapeutické okno
plazmatických hladin opioidů je úzké a již nepatrné snížení plazmatické hladiny
(např. u pethidinu o 0,05 mg/ml) může vést k značnému dyskomfortu pacientky. Zpravidla je
dostačující dosažení analgezie na úrovni VAS 3.

Z opioidů je pro PCA vhodnější
morfin než fentanyl. Při systémové aplikaci morfinu je výskyt pruritu po jeho
podání méně častý než po epidurální aplikaci. Pethidin je opouštěn, neboť
aktivní metabolit norpethidin je vylučován mlékem a je zřejmě příčinou horšího neurobehaviorálního skóre
novorozenců. Hlavní výhodou systému PCA je tedy zlepšení komfortu
pacientek a nižší zatížení sesterského personálu v porovnání
s klasickou parenterální aplikací. Při nastavení režimu PCA na dávkovači
je nastavována úvodní dávka (loading) podaná v intervalu 15-30 s a
velikost doplňující dávky (tab. 8.5-3). Riziku předávkování brání interval
blokování dávkovače před následnou aplikací (lockout interval) a nastavení
maximálně aplikovatelné dávky opioidu v časovém intervalu (nejčastěji
4hodinovém). Novější dávkovače umožňují i nastavení bazální infúzní rychlosti
opioidu. Tato forma PCA již ale opouští základní princip analgezie řízené
pacientem a pro oblast pooperační poporodní analgezie není vhodná. Navíc je
provázena častějším výskytem nauzey a zvracení (pooperační nauzea a vomitus -
PONV) a dalších vedlejších účinků. PCA je doporučována rovněž u drogově
závislých rodiček jako doplňková "rescue" medikace k bazálnímu metadonu.

Tab.
8.5-3.
Nastavení
PCA (14)

Opioid

Úvodní
dávka

Doplňující
dávka

Lockout
interval (min)

morfin
(mg)*

0,82

12

512

pethidin
(mg)**

525

12,5

512

fentanyl
(mg)***

0,010,02

0,01

310

*       ředění morfinu 1
mg/ml
**     pethidin 10 mg/ml
***   fentanyl 0,01 mg/ml

Epidurální
podání opioidů

Zavedení neuroaxiální aplikace opioidů
představuje zásadní zlepšení léčby akutní pooperační bolesti. Její hlavní
předností je selektivní analgetické působení bez průvodní sympatické nebo
motorické blokády. Pohybový režim operantek takto není nijak omezen. Epidurální
aplikace opioidů je nejčastěji používána v návaznosti na kontinuální
epidurální anestezii zajištěnou lokálním anestetikem (bupivakainem nebo
ropivakainem).

V důsledku hydrosolubility a poměrně
rychlého kraniálního šíření je epidurálně podaný morfin přibližně dvojnásobně
účinný ve srovnání s kontinuálním intravenózním podáním. V dávce 2-5
mg zajistí epidurální analgezii až 24 hodin. Na rozdíl od liposolubilního
fentanylu vyvolává nesegmentární blokádu. Obecně mezi vedlejší účinky neuroaxiálních
opioidů patří pruritus, PONV a depresivní vliv na respirační centrum. Při této
dávce je obávaná opožděná deprese dechu (zhruba 6 hodin po aplikaci)
vzácná a její výskyt nepřekračuje 0,25 %. Navíc jsou rodičky
v bezprostředním pooperačním období podstatně lépe kontrolovány než jiné
operantky. Napomáhá i časný kontakt s novorozencem. Nástup účinku je ale
relativně pomalý (30-45 min) a načasování jeho podání je tomu třeba
přizpůsobit. Z vedlejších účinků lze nejčastěji pozorovat pruritus (ve
45-60 % v porovnání s 5% výskytem po PCA s morfinem), PONV
(40 %) a závratě (10 %). K omezení pruritu některá pracoviště používají
morfin v kombinaci se smíšenými agonisty/antagonisty (např.
s butorfanolem) za cenu prohloubení sedativních účinků nebo s antagonisty
(naloxon). Zkoušen je i propofol (viz níže).

Liposolubilní opioidy (fentanyl,
sufentanil, pethidin, metadon, butorfanol) jsou rychle absorbovány do okolních
tkání. Výsledkem je segmentární blokáda kratšího trvání. U fentanylu není
rozdíl mezi účinnou systémovou a epidurální dávkou zdaleka tak výrazný, ale
výskyt vedlejších účinků je vzácnější. 50 mg fentanylu zajistí 3-7hodinovou analgezii. Nejvhodnější je jeho aplikace
alespoň s 10 ml fyziologického roztoku nebo lokálního anestetika, což
zajistí zrychlení nástupu účinku a prodlouží délku působení. Délka účinku je ve
srovnání s morfinem kratší. Podání sufentanilu v dávce 25-50 mg zajistí analgezii v délce 3,5-5,5
h. Kombinace vysoké účinnosti epidurálních opioidů a flexibility PCA je
využíváno při PCEA. Ta využívá kombinace epidurální aplikace anestetik
(ropivakainu nebo bupivakainu) s různými opioidy (morfinem, fentanylem,
sufentanilem) a a-agonisty
(dříve s adrenalinem, dnes s a2-agonistou klonidinem).

Subarachnoidální
podání opioidů

Subarachnoidální opioidy jsou podávány
před operací v rámci
subarachnoidálního znecitlivění nebo při CSEA (kombinovaná
subarachnoidální a epidurální anestezie). Subarachnoidální podání čistého
morfinu v dávce 0,1-0,5 mg zajistí delší pooperační analgezii ve srovnání
s epidurálním podáním (19). Fentanyl v dávce 6,25-25 mg s hyperbarickým bupivakainem navodí pooperační analgezii
v délce 3-4 h lépe než samotný bupivakain. Obdobně lze použít sufentanil
v dávce 7,5-10 mg. Gutche (9) používá kombinaci 12,5-15 mg bupivakainu, 25 mg fentanylu, 0,25 mg morfinu
a 200 mg adrenalinu. Tato směs zajišťuje eliminaci intraoperačního dyskomfortu
z trakce za peritoneum a zajistí 18-24hodinovou pooperační analgezii.
Vyšší dávky morfinu mohou vzácně (1 %) u obézních
vyvolat depresi dechu. Monitorování dýchání je nutné po dobu 24 hodin.

Neuroaxiální
podání a2-agonistů

Alfa2-agonisté potencují antinociceptivní působení
opioidů na receptory m a d na míšní
úrovni (13). Již dříve byl tento fenomén pozorován u adrenalinu. Klonidin
je používán v kombinaci s bupivakainem, fentanylem nebo sufentanilem.
Dávkování při epidurálním podání se v literatuře uvádí v širokém
rozpětí mezi 67,5 mg a 800 mg pro úvodní bolus.
Následuje kontinuální podání v dávce 10-40 mg/h (tab.
8.5-4). Jednorázová dávka 150 mg intratekálně
zajistí analgezii na 7 hodin. Další zvyšování dávky prodlouží analgezii za cenu
prohloubení sedace.

 

Další
farmaka používaná doplňkově pro pooperační analgezii

Droperidol: systémová aplikace droperidolu snižuje výskyt pooperační nauzey a zvracení
vyvolaný epidurálním podáním morfinu. Výskyt pruritu ovlivněn není, rovněž
analgezie se neprohlubuje. Na rozdíl od netěhotných epidurální aplikace
droperidolu neovlivňuje PONV po epidurálně podaných opioidech.

Propofol: subanestetické dávky propofolu (10 mg) snižují výskyt pruritu, jenž komplikuje
subarachnoidální podání opioidů (1). Jeho příčinou je zřejmě přítomnost
non-nociceptivních opioidních receptorů v zadních rozích míšních. Propofol
na této úrovni tlumí interneuronální transmisi. V těhotenství je však
tento účinek z dosud neobjasněných příčin výrazně slabší (12% účinnost ve
srovnání s netěhotnými) (1).

Metadon: specifickým problémem je analgezie žen závislých na opioidech
v období porodu. Jsou-li převedeny na metadon, je třeba jim zajistit podání
jejich normální denní dávky. Bez jejího podání lze očekávat vznik syndromu
z odnětí u matky i dítěte. K zajištění porodní analgezie
je třeba s ohledem na toleranci k opioidům počítat
s použitím epidurální analgezie. Nelze-li ji použít, je doporučena PCA
s fentanylem s bazální infúzní rychlostí 20 mg/h a bolusy 10 mg s pětiminutovými lockout
intervaly. Dětem rodiček na metadonu není vhodné podávat naloxon, neboť hrozí
vznik syndromu z odnětí (15).

Komerčně dostupné lékové formy řady látek
nejsou pro subarachnoidální podání registrovány a jejich podání je tzv.
off-label. Problematická je zejména příměs stabilizujících přísad
u většiny preparátů určených k nitrožilní aplikaci.