Encyklopedie

Právní problematika porodnické analgezie a anestezie

>

Porodnictví je v současné době
pojímáno jako medicínský obor poskytující kvalifikovanou pomoc a péči
ve významné fázi života individuální ženy (početí, těhotenství, porod),
dotýkající se života rodiny těhotné ženy (otec, manžel, rodiče ženy)
a z hlediska celospolečenského, významně ovlivňující individuální
rodiny i budoucí generace jako celek. V absolutní většině případů se
nejedná o poskytování zdravotní péče v době nemoci, ale o zdravotní
péči ve zvláštních případech. Proto tuto péči základní zdravotnický
zákon upravil zvláštním ustanovením a v souladu s medicínskou naukou ji
zařadil mezi ostatní léčebnou péči.

Výchozí úvahy a přístupy k právní odpovědnosti v porodnictví by se
neměly lišit od ostatních medicínských oborů. Přesto tomu tak není,
neboť se jedná o obor, který je společensky velmi citlivý, je denně
hodnocen jednotlivci, skupinami osob, státními i nestátními
institucemi. V jeho hodnocení zejména individuálními osobami se však
i přes prováděnou zdravotní výchovu výrazně projevují některé
nesprávné, zjednodušené přístupy.

Především ze správného poznatku, že těhotenství a porod je
fyziologický děj, je vyvozováno, že v těhotenství a při vlastním porodu
se zásadně jedná o bezrizikový, resp. minimálně rizikový, i když pro
ženu bolestivý děj.

Právě uvedená skutečnost, obava z porodních bolestí, vede ženy
k prosazování porodu císařským řezem, což má nejen medicínské, ale
i právně odpovědnostní aspekty, zejména není-li provedení císařského
řezu medicínsky zdůvodnitelné. Proto v případě, kdy se u ženy jedná
o závažnou obavu z bolesti, se jeví i právně výhodnější využít metodu
porodnické analgezie a anestezie, pokud o ni rodička požádá.

V této souvislosti je třeba poukázat na obecný předpoklad, že
těhotenství musí skončit porodem a že vlastní průběh porodu musí
dopadnout dobře, tj. tak, že se narodí zdravé, chytré a krásné dítě.
Jakákoli odchylka od předpokládaného dobrého výsledku je pak důvodem
pro hledání viny především u zdravotníků. Proto porodnictví patří
k oborům s největší incidencí trestních oznámení a stížností na údajné
postupy non lege artis.

Při sledování vývoje právní odpovědnosti za porodnické výkony během
uplynulých 30 a zejména posledních 5 let vyplývá, že převážná většina
sporů se týká občanskoprávní (hmotné) zodpovědnosti.

Případy trestní zodpovědnosti za ublížení na zdraví (až s následkem
úmrtí) jsou ojedinělé a spíše výjimečné. Trestní zodpovědností se
rozumějí takové možnosti osobního postihu pachatele, kdy je případ
vyšetřený policií podán jako žaloba státním zástupcem a soud za něj
uloží přiměřený trest.

Jako vzor slouží situace roku 1995, kdy počet případů trestní
odpovědnosti zřetelně stoupl, ale i tak jde o případy ojedinělé,
z hlediska statistiky zanedbatelné. Skutečností je, že k soudnímu
rozhodnutí o vině došlo ve valné většině pro flagrantní porušení
základních pracovních povinností, tedy z důvodů ve svém principu
odstranitelných.

Jako příklady základních pochybení se nejvíce vyskytují:

  • nevhodné ordinace konziliářů bez respektu k fetoplacentární jednotce,
  • chabá ultrazvuková diagnostika,
  • užívání léků jiné adjustace, nežádoucí účinky léků (bupivakain a kardiotoxicita),
  • zařízení
    není vybaveno pro zvládnutí komplikací, a přesto nezajistí v takových
    případech včasný transport rodičky na vyšší pracoviště,
  • opuštění pracoviště,
  • odmítnutí osobní péče v noci,
  • nedostatečná kontrola porodu,
  • nedostatek vhodných krevních derivátů,
  • nesprávné informace sester a asistentek,
  • nevhodné chování personálu, zejména sester, porodních asistentek a sanitářů,
  • opožděný transport po nemocnici (sanitáři).

Při základním medicínském rozhodování v kritických okamžicích, které
by mohlo vést k vyvození trestní odpovědnosti, je nutné se řídit
základním právním principem, že ochrana života a zdraví matky je vždy
řazena výše než ochrana plodu. Risk – benefit (riziko v poměru
k přínosu) se tudíž posuzuje pro oba, ale s různou validitou (např.
indikace operačního porodu). Odmítání konkrétní operace v zájmu
těhotenství a plodu lze tedy zásadně připustit, ale jen na základě
pečlivě zformulovaného reverzu.

Poněkud větší vzestup, nikoli však podle různých odborných
předpokladů, byl u nárůstu občanskoprávní, tedy majetkové odpovědnosti.
Zde současnou situaci výraznou měrou ovlivnil fakt, že v porodnictví je
poskytována péče ve větších zdravotnických zařízeních, která nesou za
své zdravotnické i ostatní zaměstnance majetkovou odpovědnost.

Každý úkon vedoucí k tlumení či eliminaci bolesti (nejen během
porodu) je nutno považovat za léčebný výkon, který může být proveden
pouze v souladu se současným stavem vědeckých znalostí. Pokud v jeho
důsledku vznikne škoda (např. poškození zdraví), jedná se o objektivní
a nevyvratitelnou odpovědnost zdravotnického zařízení. Je výhodné proti
tomu uzavřít odpovědnostní pojištění.

K takovému postupu je nutné poznamenat, že zatím takové pojištění
lze získat u více komerčních pojišťoven. Nejlepší však není vždy to,
které je nejlevnější, ale to, které kryje škody v plném rozsahu a kde
je možná součinnost s příslušnými pracovníky pojišťovny. Všechny
pojišťovny však mají krátkou lhůtu (cca 14denní) k oznámení vzniklé
škody, tzv. pojistné události. Škoda však nenastane dnem, kdy
k poškození zdraví došlo, ale až dnem, kdy byla její náhrada uplatněna
u zdravotnického zařízení.

Vysoká odpovědnost zdravotnického zařízení je vyvážena nutností
prokázat, že poškození zdraví bylo v příčinné souvislosti s poskytnutou
analgezií nebo anestezií a že právě uvedené postupy byly jedinou
nepochybnou příčinou vzniklé škody.

Pokud by škoda nebyla způsobena přístrojem nebo např. použitou
jehlou, a přesto by došlo k poškození zdraví, bylo by na zdravotnickém
zařízení, aby prokázalo, že škoda vznikla z objektivních příčin nebo že
se škodě nedalo zabránit.

Při úvahách o dalším vývoji tohoto druhu právní odpovědnosti zřejmě
dojde k postupnému, nikoli však dramatickému zvyšování případů
požadavků na finanční odškodnění vzniklých škod. Při tom je počítáno
i s určitou finanční účastí rodiček a z tohoto důvodu jsou snahy
dosáhnout toho, aby to, co bylo vyplaceno na příplatku, bylo vráceno ve
formě náhrady škody.

Protože se jedná o citlivou problematiku, je nezbytně nutné trvat na
tom, aby se o kvalitě postupu vyjadřoval příslušný lékař sám, nebo
přednosta či primář. Jakékoli hodnocení postupu před příbuznými ženy,
která utrpěla škodu, nebo před příbuznými zemřelé rodičky vede jen ke
zbytečným komplikacím, zvláště v současné době, kdy každý takový případ
se stává předmětem mediální kampaně. Proto je důležité nečinit žádná
prohlášení, která by mohla mít nějakou relevanci, aniž by byla
konzultována s právníkem.

Jistě není bez zajímavosti, že více trestných činů spáchali lékaři
a ostatní zdravotničtí pracovníci nikoli s ohledem na poskytovanou
péči, ale i v souvislosti s odškodněním za ztracené předměty rodiček.

Administrativní odpovědnost, tj. odpovědnost za porušení předpisů
v oblasti státní správy, v minulosti byla a v současné době stále je –
s výjimkou případů rozhodnutí orgánů hygienické služby – téměř nulová.
U orgánů hygienické služby pak přichází v úvahu vyvození odpovědnosti
za nedostatečné čelení nozokomiálním nákazám.

Vzhledem k volnému pohybu obyvatel se poněkud zvýšil počet
konfliktů, nikoli však odpovědností podle mezinárodního práva (pitvy
u novorozenců z arabského světa, účast při porodu ap.).

Mezi klasické formy odpovědnosti současný vývoj přinesl i nové formy odpovědnosti:

  • Na prvém místě je to odpovědnost zdravotnického zařízení
    vůči zdravotnickým pojišťovnám za nesprávně vyplněné výkony a jejich
    předložení k proplacení, účtování neprovedených výkonů, nesprávné
    účtování tzv. TISS bodů, překročení hranice výkonů. Sankce v tomto
    případě je neproplacení výkonů, event. vypovězení smlouvy. Odpovědnost
    ovšem mají i zdravotní pojišťovny vůči zdravotnickým zařízením za
    nevčasné proplacení provedených výkonů. Sankce v tomto případě jsou
    tzv. smluvní pokuty, jsou-li ve smlouvách výslovně upraveny.
  • Druhou
    výraznou formou nové odpovědnosti je odpovědnost členů České lékařské
    komory zejména za porušení pravidel stanovených v etickém kodexu.
    Sankce může být velmi přísná, pokud by bylo rozhodnuto o vyloučení
    z komory, což ve svých důsledcích znamená ukončení výkonné lékařské
    praxe (tento trest lze přirovnat k trestu zákazu výkonu povolání).
    Proces, ve kterém by mohl být tento trest uložen, je tak složitý, že
    byl doveden do konce jen u zcela ojedinělých případů.