Encyklopedie

Pregestační diabetes mellitus

>

Zásady péče
o těhotnou diabetičku

Velký význam pro zdárný průběh
těhotenství a porod zdravého dítěte má u těchto pacientek prekoncepční
péče. Její součástí je podrobné fyzikální a oftalmologické vyšetření, vyšetření
renálních funkcí, mikroalbuminurie či kvantitativní proteinurie, vyšetření
krevního obrazu a koagulačních parametrů, biochemický screening.

Dále je doporučeno vyšetření protilátek
proti zarděnkám, při přítomnosti diabetické neuropatie i vyšetření
neurologické.

V I. trimestru pravidelně podáváme
kyselinu listovou (ochranný faktor při možném vzniku defektů neurální trubice),
dále se doporučuje suplementace jódem po celou dobu těhotenství (jód je
významný pro rozvoj mentálních vlastností).

Je nutné informovat pacientku o vlivu
těhotenství na její chronické onemocnění a o možných komplikacích (rozvoj
hypertenze a preeklampsie, polyhydramnion, předčasný porod, náhlá intrauterinní
smrt plodu a také vyšší riziko infekce).

U DM 2. typu nejsou v těhotenství doporučována perorální antidiabetika - přecházejí přes placentu a jsou potenciálně
teratogenní. Proto je třeba zahájit inzulinovou terapii nejlépe již před
plánovanou koncepcí nebo časně v I. trimestru těhotenství.

Monitorování
kompenzace diabetu

Pacientky jsou vybavovány glukometry
s dostatečným množstvím testovacích proužků. Provádějí selfmonitoring
kombinací tzv. velkých profilů (měření glykémie před hlavními jídly a hodinu po
nich, před spaním a v noci mezi 2. a 3. hodinou ranní) jednou až
dvakrát týdně a tzv. malých profilů (jedna hodnota před jídlem a hodinu po
jídle).

Glykémie před jídlem a nalačno by se u
těhotné diabetičky měla udržovat na hodnotě pod 5,5 mmol/l, hodinu po jídle na
7,8-8,3 mmol/l.

Pacientky si mají denně sledovat
ketolátky v ranním vzorku moče. Sledování glykosurie však mnoho informací
neposkytuje.

Jednou za 4-5 týdnů je vhodné vyšetřit
glykovaný hemoglobin. Tam, kde je nebezpečí zkreslení výsledku (hemolýza,
hemoglobinopatie), je namístě sledování fruktosaminu nebo glykovaného albuminu.

Terapie

Potřeba inzulinu do 14. týdne těhotenství
mírně klesá, dále většinou plynule stoupá. Maximum zvýšené potřeby inzulinu je
mezi 24. a 32. týdnem, mezi 32. a 37. týdnem je dávka inzulinu stabilní a dále
opět mírně klesá.

K terapii pacientek s diabetem 1. a
2. typu se používají různé modely intenzifikovaného režimu s individuální
variabilitou. Podává se krátkodobě působící inzulin k hlavním jídlům a
současně se podává středně dlouho působící inzulin večer. Každý inzulinový
režim je koncipován tak, aby po celou dobu těhotenství byla udržena co nejlepší
metabolická kompenzace a hodnoty glykémie nepřesáhly doporučené hladiny.

Komplikace
diabetu a těhotenství

Diabetická nefropatie: zvyšuje riziko pro matku i plod. Úspěšný průběh těhotenství lze očekávat
u pacientek s hodnotami kreatininu nižšími než 175 mmol/l a diastolickým tlakem nižším než 90
mmHg (12 kPa) před koncepcí. Jsou-li hodnoty kreatininu v době koncepce
vyšší než 250 mmol/l, úspěšně skončí méně než 50 %
gravidit. Proteinurie vzroste v těhotenství až u 80 % pacientek.

Pokud je přítomna hypertenze, musí být
kontrolována a léčena preparáty, jejichž podání je v těhotenství možné
(metyldopa, dihydralazinové preparáty, blokátory kalciových kanálů).

Zhoršení nefropatie ve III. trimestru
může být obtížně rozlišitelné od preeklampsie.

Diabetická retinopatie: pacientky s neproliferační retinopatií mají být vyšetřeny alespoň
jedenkrát v každém trimestru, u pacientek s proliferační
retinopatií je péče zcela individuální (závisí na očním nálezu). Proliferační
retinopatie není absolutní kontraindikací pro těhotenství, neboť laserová
fotokoagulace může být použita v terapii retinopatie kdykoli během
těhotenství. Nejvhodnější je ale provést laserovou koagulaci již před koncepcí
nebo před rychlým zlepšováním metabolické kompenzace na počátku těhotenství.

Diabetická neuropatie: během těhotenství nedochází obvykle k jejímu zhoršení. Častěji se
vyskytuje např. syndrom karpálního tunelu.

Nejzávažnější komplikací (naštěstí
vzácnou) může být vegetativní neuropatie s postižením gastrointestinálního
traktu. Důsledkem je zvracení či průjmy, které mohou pacientku ohrozit metabolickým
rozvratem již v I. trimestru a je nutné těhotenství ukončit.

Postižení velkých cév: ischemická choroba srdeční s postižením koronárních arterií je
vzácnou komplikací, u které se těhotenství nedoporučuje. Důvodem je vysoká
mateřská i perinatální mortalita.

Sledování
průběhu těhotenství, vedení porodu

V I. trimestru je nezbytná co
nejlepší metabolická kontrola. Důležité je přesné ultrazvukové vyšetření (k
vyloučení velkých kongenitálních anomálií, k přesnému určení stáří plodu).
Pacientky sledujeme jedenkrát za 2-3 týdny podle stavu a potřeby.

Ve II. trimestru se provádí genetický
screening na vrozené vývojové vady (vyšetření a-fetoproteinu, HCG a nekonjugovaného estriolu) - možnost odhalení až 80-90
% vad uzávěru neurální trubice.

Ve 20. týdnu těhotenství se provádí velmi
podrobné ultrazvukové vyšetření, které by mělo vyloučit další možné vrozené
vývojové vady (anomálie srdce, ledvin, GIT, kostí).

Pacientky sledujeme ve dvoutýdenních
intervalech.

Ve III. trimestru sledujeme pacientky
mezi 30. a 34. týdnem v týdenních intervalech. Ultrazvukem sledujeme růst
plodu a množství plodové vody. Hospitalizaci doporučujeme ve 35.-36. týdnu
těhotenství a porod časujeme na 38., někdy na 39. týden. Rozhodování
o časování porodu je přísně individuální a závisí na aktuálním stavu
pacientky. Snahou je vést porod spontánně při kontinuálním sledování plodu, při
důsledné metabolické kontrole (glykémie v intervalech 1-2 hodin, vyšetření
acidobazické rovnováhy, mineralogram).

K porodu podáváme kontinuální infúzi
10% glukózy s inzulinem rychlostí přibližně 1-2 j./h. Glykémii udržujeme
v rozmezí 6-8 mmol/l. Po porodu placenty potřeba inzulínu výrazně klesá.

Pro elektivní císařský řez se rozhodujeme
při nálezu na očním pozadí (nebezpečí krvácení do retiny či sklivce), při
makrosomii plodu, při intrauterinní růstové retardaci, preeklampsii matky či
při distresu plodu. Akutní císařské řezy jsou prováděny ze stejných indikací
jako u nediabetiček, profylakticky podáváme antibiotika, provádíme
tromboprofylaxi nízkomolekulárními hepariny do plné mobilizace pacientky (3, 5,
7, 8).