Encyklopedie

Pudendální analgezie

>

Definice: pudendální analgezie je oboustranná blokáda větví n. pudendus infiltrací
při jeho výstupu z pánve v oblasti spina ossis ischii.

Indikace: analgezie na konci II. doby porodní pro spontánní porod včasný i předčasný
(blokáda n. pudendus vyvolává částečnou relaxaci svalstva hráze a napomáhá tak
chránit hlavičku plodu). Dalšími indikacemi jsou: epiziotomie, konec pánevní,
klešťový porod nebo vakuumextraktor. Pudendální analgezie může být
podávána v případě, kdy vznikne potřeba výraznější analgezie perinea. Je
možné ji připojit i k epidurální nebo subarachnoidální analgezii (při
segmentálním postižení Th10-L1).

Kontraindikace: relativní kontraindikací je hlavička plodu v pánevní úžině nebo
východu, kdy hrozí nebezpečí poranění plodu.

Výhody: pudendální analgezie je technicky nenáročná a bezpečná metoda
z hlediska matky i plodu. Nezpůsobuje hypotenzi matky.

Nevýhody: postihuje krátký úsek porodního děje, pouze II. dobu porodní. Blokáda zasahuje
perineum a zevní dvě třetiny pochvy
. Neovlivňuje bolest, která
souvisí s děložními kontrakcemi. Nepostihuje přední komisuru. Trvání
analgetického účinku závisí na druhu, množství a koncentraci lokálního anestetika. Kontinuální
podávání lokálních anestetik není technicky možné. Trvá-li operační výkon
mimořádně dlouho, bývá nutné přistoupit k celkové anestezii.

Vedlejší
účinky

Komplikace při pudendální
analgezii vznikají buď z působení lokálního anestetika, nebo mechanickým
poškozením tkáně matky nebo plodu vyplývajícím z manipulace s jehlou.

Komplikace
z podání lokálního anestetika:
lokální
anestetikum může způsobit toxickou reakci s ovlivněním CNS nebo myokardu
matky. Nechtěné předávkování nebo podání lokálního anestetika intravazálně může u matky
způsobit srdeční arytmii a kardiovaskulární kolaps. Proto je třeba i při
podávání pudendální analgezie mít k dispozici technické a farmakologické
vybavení pro resuscitaci. Během porodu může nastat kumulace účinků různých
látek, původně během porodu podaných systémově nebo třeba při předchozí
neúspěšné epidurální analgezii atd. Pak je třeba výpočet dávky lokálního anestetika
přizpůsobit konkrétní situaci.

Ovlivnění plodu lokálním anestetikem: lokální anestetikum se
i v  případě pudendální analgezie snadno resorbuje do cévního řečiště
matky, přičemž nejvyšší plazmatické koncentrace lidokainu je dosaženo za 20
minut. V krvi plodu byl lidokain prokázán již za 3 minuty po podání matce. Při
správném dávkování lokálního anestetika však farmakologické ovlivnění
plodu nehrozí. Pouze při hrozící hypoxii plodu ve II. době porodní (většinou je
indikováno operační ukončení per forcipem nebo vakuumextraktorem) je citlivost plodu na lokální
anestetika zvýšená. Vzniká nebepečí z negativního ovlivnění elektrické
stability myokardu plodu a novorozence.

Komplikace vyplývající z technické manipulace s pudendální jehlou: může nastat nechtěné poranění pochvy a
rekta rodičky i hlavičky plodu. Po pudendální analgezii jsou popsány hematomy
v parakolpiu a v ischiorektálním prostoru. Pudendální jehlou hrozí
přenos infekčního agens, které může být později příčinou abscesu ve tkáních
měkkých porodních cest nebo může způsobit periostitis ossis ischii. Popsaná je
i neuritida pudendálního nervu v poporodním období, často ovšem bývá
obtížené prokázat souvislost s touto technikou, operačním výkonem nebo
vlastním porodem. Poškození n. pudendus může mít u matky za následek částečnou
inkontinenci moče a stolice, která bývá doprovázena sníženou citlivostí
inervovaných okrsků kůže.

Ovlivnění porodního děje: pudendální analgezie neovlivňuje děložní činnost.

Anatomie

Nervus pudendus (S2-S4)
je větví kaudální části plexus sacralis. S míšními nervy, z nichž n.
pudendus vzniká, vystupují ze sakrální míchy také parasympatická vlákna pro pánevní
orgány a pro zevní genitál.

Nervus pudendus prochází skrze foramen
infrapiriforme a opouští spolu s vasa
pudenda interna malou pánev. Cestou vysílá svalové větve (z kmene n.
pudendus nebo přímo z pleteně) pro svaly pánevního dna (m. levator ani, m.
coccygeus). Při výstupu z foramen infrapiriforme obtáčí kaudálním směrem spina ischiadica
a vstoupí skrze foramen ischiadicum minus zpět
do malé pánve, ovšem pod svaly pánevního dna, do fossa ischiorectalis. Probíhá
dopředu na boční stěně této jámy na m. obturatorius internus, zavzat do jeho
fascie spolu s vasa pudenda interna. Celý nervově cévní svazek je kryt
zesílenou duplikaturou této fascie, která tvoří canalis pudendalis (Alcockův
kanál). V kanálu leží nerv nejmediálněji a je zde přístupný pro regionální
analgezii/anestezii. Pak pokračuje dopředu k zadnímu okraji diaphragma
urogenitale, vstupuje na její perineální povrch a podél dolního ramene stydké
kosti pokračuje ke clitoris, kde vydává konečné větve, které obsahují
somatomotorická i somatosenzitivní vlákna.

Větve n. pudendus (obr. 7.2-1):

nn. perineales (inervace vulvy a perinea) obsahují:

rr.
musculares (motorické větve pro svaly):
- m. transversus perinei profundus,
- m. transverus perinei
superficialis,
- m. bulbospongiosus,
- m. ischiocavernosus,

nn. labiales posteriores (senzitivní větve);

nn. rectales inferiores (inervace okolí konečníku) inervují:

motoricky m. sphincter ani externus,

senzitivně kůži kolem análního otvoru;

n. clitoridis představuje konečnou větev n. pudendus,
která obsahuje somatomotorická a somatosenzitivní vlákna.

 

Okrajové oblasti perinea zásobuje n.
ilioinguinalis (L1) a n. genitofemoralis (L1-2).

Lokální
anestetika

K pudendální analgezii je možné
použít většiny dostupných lokálních anestetik a pro prodloužení účinku je možné
dále přidat i adrenalin.

Lokální
anestetikum

Množství

Nástup
účinku

Délka
účinku

trimekain
1%

2 × 1015
ml

35 min

1 h

bupivakain
0,25%

2 × 10
ml

10 min

12,5 h

Technika provedení

Pro podání pudendální analgezie/anestezie
je možné volit mezi dvěma přístupy: 1. přístup transvaginální a 2. přístup
transkutánní (transperineální).

V obou případech je třeba mít vedle 20ml injekční stříkačky
připravenou i speciální jehlu, která má být 12-15 cm dlouhá a 20 G silná. Pro
transvaginální přístup je třeba použít jehlu s vodičem typu Iowa nebo
Kobak, které snižují riziko poranění matky a rodící se hlavičky plodu.
Transvaginální přístup je jednodušší, sklon jehly více snižuje riziko
poranění plodu i rekta. V případě transkutánního přístupu po dezinfekci
kůže odpadá riziko přenosu infekce z event. kontaminované pochvy a
analgezie může být podána i v době, kdy je již hlavička tak nízko, že
transvaginální přístup už není technicky možný. Transkutánní aplikace může znecitlivěním výhodně
ovlivnit n. femoralis cutaneus posterior.

Transkutánní přístup: v litotomické poloze, po předepsané dezinfekci perinea, pronikáme
jehlou (v tomto případě přímo, bez vodiče) v místě středu spojnice
mezi řitním otvorem a tuber ischii, který bývá dobře hmatný. Před vpichem je
vhodné provést lokální
anestezii kůže (1-2 ml lokálního anestetika). Vlastní vpich se provádí
pod kontrolou ukazováku, který se zavede pochvou nebo rektem. Jehla prochází
ischiorektální fossou opět do oblasti cca 1 cm mediálně od sedacího hrbolu. Po
negativní aspiraci se podá vypočtená dávka lokálního anestetika. Obdobně se
postupuje na kontralaterální straně (obr. 7.2-2).

Transvaginální přístup: v litotomické poloze se ukazovákem jedné ruky přes poševní stěnu
nahmatá sedací hrbol a druhou rukou nasměrujeme vodič pudendální jehly. Do
vodiče pak zasuneme vlastní pudendální jehlu. Je výhodné nejprve anestezovat
3-5 ml lokálního anestetika poševní stěnu a pak pomalu a plynule pokračovat
v pohybu jehly až do prostoru cca 1 cm mediálně od tuber ischii. Jehla
prochází lig. sacrospinosum. Po předchozí aspiraci a vyloučení
intravaskulárního podání se aplikuje vypočtená dávka lokálního anestetika.
Shodně se pokračuje na protilehlé straně. Nástup účinku poznáme podle snížené
citlivosti na perineu (např. štípnutí pinzetou) nebo podle reflexní kontrakce
konečníku (obr. 7.2-3).

Pudendální analgezii provádí porodník.