Pooperační intenzivní péče po plánovaném
- elektivním, popř. akutním císařském řezu vyžaduje doplnění tekutin,
analgezii, individuální mobilizaci a vertikalizaci a rozhodnutí o kojení. Tomu
odpovídá i bilance tekutin a výběr farmakoterapie.
Pooperační péče po akutních výkonech
zachraňujících v peripartálním období život, jako je např.
hysterektomie atonické
dělohy s jinak nezastavitelným krvácením, hysterektomie pro
placenta accreta nebo placenta increta. Pooperační období kromě výše uvedených zásad je
zaměřeno na sledování laboratorních markerů hemokoagulace, na bilancování
hydratace a diurézy a na časné známky svědčící o vývoji nebo absenci vývoje
pooperační odpovědi vzdálených orgánů a rozvoje syndromu multiorgánové
dysfunkce.
Časné operační revize, tj. do 24 hodin, per laparotomiam pro nitrobřišní krvácení nebo trauma
vyžaduje sledování i postup jako v situacích uvedených v předchozím
odstavci.
Trombembolická nemoc a její akutní projevy, embolie do řečiště a. pulmonalis představuje vysoké
perioperační riziko. Profylakticky se vždy věnujeme časné mobilizaci,
vertikalizaci s přecházením, hydrataci. Tážeme se na subjektivní pocit
tlaku v dolních končetinách a podbřišku, které předcházejí subfebrilní
teplotě a laboratorním známkám - zejména pozitivním D-dimerům.
Embolizace do řečiště a. pulmonalis je komplikace natolik závažná a často natolik překvapující svým nástupem a
rychlým průběhem, že probíhá pod obrazem těžké dušnosti s kardiogenním
šokem nebo dokonce pod obrazem náhlé srdeční zástavy.
Poporodní zánětlivé procesy
postihující rodidla nebo prsy mají různou závažnost. Při závažném postižení
rodidel je indikována resuscitační/intenzivní péče (sepse, příznaky septického
šoku, multiorgánové selhání). Překlad na lůžko resuscitační péče je
nejvhodnější, laktace se nejčastěji zastaví. Porodník rozhoduje o nutné
diferenciální diagnostice (nejčastěji CT) a o indikaci k operačnímu
výkonu.
Eklampsie s manifestací po porodu - na začátku šestinedělí je sice vzácná,
avšak nástup křečí zhruba do týdne nelze vyloučit. Diferenciálně diagnosticky
přichází v úvahu grand-mal při epilepsii, působení vyšší dávky kokainu,
předávkování lokálním anestetikem podaným k analgezii epidurálním
katétrem. Eklampsie nemusí být vždy doprovázena křečemi, někdy má obraz
"eclampsia sine eclampsia" - náhle vznikne hluboké bezvědomí.
V předporodní anamnéze a vyšetřeních nemusí být pozitivní záchytné údaje -
proteinurie, hypertenze ap. CT rozliší, zda je přidruženo krvácení do mozku
nebo edém mozku, což jsou dva nejčastější symptomy této život akutně ohrožující
příhody.
Manifestace sekvenčních změn jsou
pravděpodobné po předchozím patologickém, protrahovaném, komplikovaném porodu
s charakterem syndromu multiorgánové dysfunkce či dokonce selhání (MODS,
MOF - multiorgan dysfunction syndrome, multiorgan failure). Sheehanův
syndrom je v současné době vzácný. Je důsledkem velké krevní ztráty za
porodu s velmi pomalou úpravou červeného krevního obrazu, tj.
dlouhotrvající anemické hypoxémie s výpadkem hypofyzárních hormonálních
funkcí, která se manifestuje poznenáhlu vznikem obezity a dalších příznaků.
Abstinenční syndrom u nedělek závislých na heroinu, psychomimetických aminech či benzodiazepinech
se dostaví po vynechání příjmu drogy do 72 hodin s obrazem neklidu, třesu,
vegetativní lability, pocení, často i s alterací vědomí. Je namístě
okamžitě ohlásit tento stav neonatologovi, protože lze očekávat obdobný stav u
novorozence. Konzultujeme zkušeného odborníka na drogové závislosti u
těhotných. Nejvážněji bývá syndrom vyznačen při fyzické závislosti na heroinu.
Ten vyžaduje náhradní drogu (např. metadon v dávce 10 mg i.m.),
individuální rozhodnutí o kojení, zvýšený dohled na nedělku a individuální péči
o ni. Je vhodné s jejím souhlasem odebrat vzorky na vyšetření HIV
pozitivity a na vyšetření souboru hepatitid.
Destruktivní/autodestruktivní jednání ve stavu rozrušení porodem s ohrožením sebe, novorozence, popř. osob
v bezprostředním okolí - § 220 trestního zákona - vyžaduje okamžité
verbální, v krajní nouzi i fyzické nebo farmakologické zvládnutí situace
ohrožení. Fyzická restrikce musí mít své oprávnění, pacientka musí být stále
sledována, omezení nesmí trvat déle, než je nezbytně nutné, a nesmí snižovat
důstojnost její osobnosti (omezování osobní svobody hl. 8, odd. 1, § 231
trestního zákona). Aberantní, ohrožující jednání není totožné se stavem snížené
příčetnosti nebo nepříčetnosti a musí být následně posouzeno znalcem -
porodníkem, pokud vedlo k násilnému trestnému činu. Výstižný popis zapsaný
do zdravotnické dokumentace ihned po zvládnutí situace je nezbytný a slouží
jako podklad pro vlastní vyvinění se z trestného činu proti svobodě a
lidské důstojnosti a pro znalecký posudek.
Laktační psychóza se manifestuje nejčastěji v průběhu
3. poporodního dne. Somaticky je rizikovým stavem. Alterace chování a jednání
může maskovat vývoj zcela jiného syndromu - např. serotoninového syndromu při
předávkování antidepresivy ze skupiny blokáto-
rů zpětného vychytávání serotoninu nebo
rozvoje encefalitidy či preeklampsie. Diferenciální diagnostiku zaměříme vždy
prioritně na vyloučení nenápadného rozvoje závažných somatických stavů.
Postpunkční bolest hlavy je uvedena v kap. 7.9.
Obtíže s monoradikulárními nebo polyradikulárními
neurologickými příznaky na dolních končetinách po lumbální epidurální
analgezii/anestezii nebo subarachnoidální analgezii/anestezii mohou mít
souvislost s podanou analgezií/anestezií, ale mohou být důsledkem
i nevhodné gynekologické polohy bez měkkého podložení podkolení při
porodu, nevhodného umístění velkoplošné zemnící elektrody při peroperační
elektrokoagulaci ap.
Z odborných i forenzních důvodů je třeba neodkladně doplnit anamnézu se zřetelem na tyto obtíže před těhotenstvím a/nebo
v průběhu těhotenství a vyžádat si cílené neurologické konzilium.
Diferenciální diagnostika, léčba i prognóza se dohodne s neurologem.
Nedělku je třeba o obtížích, o komplikaci informovat a sdělit jí i nutnost
dalšího postupu v diagnostice a léčbě.
Obtíže v souvislosti s přidruženými
chorobami (diabetes mellitus, asthma bronchiale, myasthenia gravis,
chlopenní vady srdce atd.): možnosti medikací u kojících/nekojících matek
nejvhodněji posoudí zkušený odborník. Situaci v šestinedělí nejlépe
zhodnotí na konci prvního týdne šestinedělí, kdy již odezněly nebo značně
odezněly hlavní těhotenské a porodní změny se vztahem k základním životním
funkcím, odezněl i psychický stres a následky fyzické zátěže.
Změny po porodu vedeném v epidurální
analgezii nebo změny po císařském řezu se od změn po "přirozeném průběhu
porodu" do určité míry liší. Po epidurální analgezii jsou stres a námaha
vyznačeny méně nápadně a rychleji se upravují. Po císařském řezu je nutno
počítat s pooperační reakcí na laparotomii a na přímou manipulaci
s děložním svalem a s podávanou pooperační analgezií.