Encyklopedie

Technické provedení epidurální analgezie

>

Technické pomůcky pro podání epidurální
analgezie jsou:

  • podnos z nerezivějící oceli,
  • sterilní rouška,
  • tampón 4x,
  • Péanovy klíšťky.

Vše je sterilně zabaleno do roušky
s označením data sterilizace.

Jednorázové technické pomůcky:

  • injekční stříkačka o objemu 2 ml,
  • jehla pro subkutánní aplikaci lokálního anestetika,
  • jehla pro tunelizaci kůže a meziobratlového vazivového aparátu,
  • nízkoodporová injekční stříkačka o objemu 10 ml,
  • Tuohyho jehla o průměru 18 G,
  • epidurální katétr, pouze radioopákní,
  • antimikrobiální filtr.

Technické zajištění a organizace práce
pro aplikaci neuroaxiálních metod na porodním sále přináší výhody v úspoře
času a komfortu práce pro ostatní personál a v neposlední řadě i pro
rodičku. Pojízdný stolek se všemi pomůckami a farmaky (kromě opioidů) tyto požadavky splňuje
(obr. 7.7-9).

Před vlastní punkcí je vhodné provést cca 20minutový kardiotokografický záznam (registrace děložních kontrakcí a srdeční akce
plodu). Znalost původního stavu (děložní činnost, intrauterinní reaktivita
plodu) napomůže časnému diferencování eventuálních nežádoucích účinků epidurální analgezie na matku
a plod (zejména hypotenze). Bezpodmínečně nutné je změření krevního tlaku
rodičky před podáním epidurální analgezie a jeho další monitorování minimálně 20 minut po
aplikaci neuroaxiální analgezie. U rodící ženy by systémový tlak neměl
klesnout pod 25 % hodnoty před aplikací analgezie (hrozí ohrožení plodu
z poruchy uteroplacentární perfúze).

Prehydratace

Intravenózní zajištění a aplikace tekutin
rodičce před úvodem do epidurální nebo subarachnoidální analgezie
(prehydratace) se provádí za účelem zvětšení intravaskulárního objemu jako
prevence rozvoje hypotenze. Prehydratace je nutná zejména při podávání pouze
samotného lokálního anestetika a v případě omezeného pitného režimu rodící
ženy (zákaz jídla a pití během porodu může u prolongovaných porodů vyústit
v dehydrataci a
energetickou dysbalanci organismu). Intravenózní přísun tekutin je nutné
bezodkladně zahájit i dodatečně při nechtěné perforaci intratekálního
prostoru.

 

Infúzní roztoky by neměly obsahovat glukózu. Rychlé podání
glukózy může tak významně stimulovat vyplavení fetálního inzulinu, s následkem
hypoglykémie a hyponatrémie.

Různí autoři nabízejí různé návody pro
množství tekutin podaných v rámci prehydratace před neuroaxiální blokádou
v porodnictví, od 12 do 25 ml/kg. Doporučuji individuální přístup ke každé
rodičce, ale spíše volbu menšího množství. Bylo prokázáno, že u žen, kterým byl
podán i.v. bolus 1000 ml tekutin, se projevil pokles děložní aktivity trvající
okolo 20 minut ve srovnání se ženami, které dostaly i.v. pouze 500 ml tekutiny.
Nálož tekutiny může způsobit sníženou činnost buněk neurohypofýzy. Následuje
inhibice sekrece antidiuretického hormonu a oxytocinu, čímž se negativně
ovlivní kontrakční činnost dělohy.

Účinnost krystaloidů pro udržení TK je
poměrně malá. Poměrně rychle opouštějí intravaskulární prostor a
v intersticiu přispívají k vývoji edému. Účinnější jsou náhradní
koloidní roztoky typu dextranu, oxypolygelatiny (případně jiné modifikované
gelatiny), pozměněného škrobu (HES - hydroxyethylstarch) nebo lidský albumin.
Koloidní náhradní roztoky lépe udržují plazmatický onkotický tlak, a proto lépe
váží vodu v oběhu. Z nich zejména dextran jeví dosti často alergické
reakce, u gelatinových a škrobových derivátů jsou tyto reakce vzácné, ale
možné. Nevýhodou i.v. zajištění rodičky je omezování jejího volného pohybu
během porodu.

Technika
aplikace epidurální analgezie, fyziologické zvláštnosti v těhotenství

K lůžku, na kterém se provádí
neuroaxiální blokáda, musí být vždy zajištěn volný přístup a snadný příjezd pro
narkotizační přístroj s pomůckami k intubaci a s defibrilátorem.
Současně musí být technicky uzpůsoben i snadný přechod ke kterékoli
porodnické operaci.

Již samotné polohování rodičky před
aplikací epidurální analgezie může nastolit nesnáze s ohledem na obtížnou
flexi lumbální páteře. Těhotenský hmotnostní přírůstek, těhotná děloha a
rozvíjející se děložní kontrakce, které způsobují motorický neklid rodičky,
mohou anesteziologovi znesnadnit pokus o punkci epidurálního prostoru.
Přitom poloha rodičky ("zpolohování rodičky") je základní podmínkou pro zdařilou
punkci, neboť se usnadní flexe sousedních obratlů a pouze tak se
zpřístupní cesta intervertebrálním prostorem (obr. 7.7-10).

 

Punkci epidurálního prostoru je možno
provést, pokud žena leží na boku nebo pokud sedí. Vleže na boku má žena větší
kontakt s plochou lůžka a zejména během děložních kontrakcí je výrazněji
omezen její nechtěný pohyb při vlastní punkci. Poloha vleže je pro rodičku
i obsluhující personál výhodnější než poloha vsedě. Polohu vsedě je třeba
někdy zvolit u silně obézních žen nebo v případě výrazné skoliózy páteře
(obr. 7.7-11).

 

Epidurální analgezie, její úspěšné
technické provedení, je především taktilní záležitostí. Po uložení rodičky do
správné polohy je vhodné oblast páteře, kudy se povede vpich, pečlivě a
v klidu prohmatat. Místo vpichu je výhodné předem označit, nejsnáze mírným
tlakem nehtu, aby po dezinfekci a zarouškování byla usnadněna orientace (obr.
7.7-12).

Anesteziolog musí dodržovat příslušné
normy asepse, tj. chirurgická čepice, ústní rouška a sterilní rukavice.
Celotělový sterilní operační plášť není podmínkou.

 

Pohodlná pozice anesteziologa je
důležitým faktorem pro technicky bezchybnou práci při punkci epidurálního
prostoru (obr. 7.7-13). Anesteziolog pracuje vestoje nebo častěji vsedě. Pozice
vsedě vyžaduje, aby nastavení výšky stolu vzhledem k výšce židle bylo
standardně uzpůsobeno
tělesným parametrům anesteziologa. Místo punkce by mělo být co nejblíže
pomyslné horizontální rovině jeho očí. Je výhodnější volit židli bez koleček usnadňujících její
pohyb, neboť pak nehrozí neočekávaný pohyb. Za zády anesteziologa by
neměl nikdo stát, hrozí kontakt, který může způsobit nechtěné poranění rodičky.
Partner rodičky může být přítomen, ale je lépe, aby přímo neviděl na místo, kde
anesteziolog právě pracuje. Pro laika pohled na punkci v oblasti zad
nebývá příjemný a může být příčinou kolapsu. Klidný sed a možnost opřít si
loket nebo předloktí jsou vhodné pro zajištění klidné a jisté práce rukou,
eliminuje se přirozený třes rukou. Pro práci je třeba mít kvalitní osvětlení.

 

Pro klidnou punkci je výhodná
spolupráce s porodní asistentkou, která rodičku pomáhá udržovat
v klidové poloze. Zejména během děložních kontrakcí může následkem bolesti
nastat nežádoucí změna polohy ženy.

Dezinfekce kůže se provádí péanem s tampónem namočeným
v antiseptiku (celkem 3x), vždy spirálovitým pohybem z místa vpichu
do periferie (obr. 7.7-14).

 

Znecitlivění kůže, podkoží a částečně i
vazivového aparátu provedeme 2-3 ml 0,2% ropivakainu nebo 1% trimekainu. Objem
lokálního anestetika k infiltraci uvedených struktur musí být přiměřený, při větším
množství by mohly nastat problémy s anatomickou orientací. Pro odstranění
bolesti ze vpichu doporučuje A. Matoušková-Hanson aplikaci lokálně
znecitlivujícího krému v místě budoucího vpichu (přípravek EMLA obsahující
lidokain a prilokain, AstraZeneca), a to zhruba 0,5 h až 1 h před výkonem. Pro
volný pohyb Tuohyho jehly provádíme perforaci a dilataci anatomických struktur,
kterými se povede vlastní vpich (tzv. tunelizace). Silnější jehlou se tunelizuje
kůže, podkoží, lig. supraspinatum a lig. interspinatum.

Před vynětím dilatační jehly a zejména po
něm je bezpodmínečně nutné druhým a třetím prstem fixovat kůži, aby nedošlo
k jejímu posunu, a tím ke ztrátě dilatovaného prostoru (obr. 7.7-15).

Lumbální epidurální prostor, který má
v horizontální rovině trojúhelníkovitý průřez, dosahuje u dospělého
člověka maxima šířky v oblasti L2-3 (průměrně 6 mm).
V těhotenství se šířka zužuje (v průměru o 2 mm). Ještě větší
zúžení nastává v průběhu děložních kontrakcí (v průměru o 1-2
mm).

V těhotenství se zvyšuje žilní tlak
v oblasti dolní (distální) poloviny těla a současně se snižuje žilní
odpor. Tento jev postihuje i epidurální prostor. Během děložních kontrakcí se
krevní tlak v epidurálních venózních plexech zvyšuje ještě více.
V průběhu těhotenství dochází k relativnímu snižování koncentrace
plazmatických bílkovin. Zejména je snížena koncentrace sérového albuminu (cca o
1 g/100 ml). Na základě snížení hladiny plazmatických bílkovin dochází ke snížení
onkotického tlaku v intravazálním prostoru. Tímto lze částečně vysvětlit
extravazální retenci tekutiny a tvorbu edémů na konci těhotenství.
Hypoproteinémie se ještě více prohlubuje při výskytu proteinurie, např. u
preeklampsie.

 

Centrální žilní tlak je v době mezi
děložními kontrakcemi u ležící rodičky konstantní (hodnota okolo 18 cmH2O, tj. 1,8 kPa),
a to jak v I., tak i ve II. době porodní,
během kontrakcí
však dosahuje hodnot až 25 cmH2O (2,5 kPa).

Zvýšený intravenózní objem a tlak
v epidurálních venózních plexech a zmnožení extravazální tekutiny mohou
ztěžovat diagnostiku epidurálního prostoru, stejně jako jeho punkci a zavedení epidurálního katétru.
Hranice anatomických struktur lumbální páteře (ligamentum flavum) se
stávají méně zřetelnými, a již vůbec se nelze spolehnout na tak často
u netěhotných používaný jev "vtažení visící kapky". Vtažení kapky při
průniku hrotu jehly do epidurálního prostoru nastává v důsledku nižšího
tlaku (než je zevní barometrický) této oblasti (viz kap. 7.6). Proto doporučujeme
u těhotných žen používat metodu "ztráty odporu". Je otázkou individuálních
zvyklostí anesteziologa, zdali pro detekci "ztráty odporu" používá zvláštní nízkoodporovou
stříkačku s fyziologickým roztokem a pak provádí její výměnu za
stříkačku s připravenou analgetickou směsí, nebo celou proceduru provede
pouze nízkoodporovou stříkačkou (obr. 7.7-16).

Anesteziolog musí mít vždy jistotu, že
nedošlo k nechtěné perforaci míšních obalů (po detekci "ztráty odporu" je
třeba odpojit stříkačku od jehly a pozorovat eventuální únik tekutiny). Někteří
anesteziologové dávají při detekci epidurálního prostoru přednost stříkačce se
vzduchem (obr. 7.7-17).

Detekci epidurálního prostoru a instalaci
lokálního anestetika je třeba provádět zásadně mezi děložními kontrakcemi,
neboť během děložních kontrakcí fyziologicky dochází ke zmenšování hloubky
epidurálního prostoru a hrozí perforace dura mater.

Objem stříkačky, ať již pro detekci
epidurálního prostoru, nebo pro podání anestetika/analgetika, nepodléhá
zvláštnímu doporučení. Z hlediska Pascalova zákona je zřejmé, že při
použití stříkaček o větším průměru bude nutné vytvářet na píst stříkačky větší
tlak.

Před aplikací roztoku s anestetikem je nutné předem provést aspiraci
k vyloučení jeho intravazálního nebo intratekálního podání.

Pokud je Tuohyho jehla již zavedena
v epidurálním prostoru, je třeba bez prodlení zavést katétr nebo lumen
jehly uzavřít mandrénem. V literatuře jsou popisovány raritní případy embolizace vzduchu do
CNS.

Při zavádění Tuohyho jehly je třeba dbát
na prevenci náhlého a nechtěného průniku hrotu jehly do hlubších stuktur.
Pečlivost a soustředěnost jsou nutné podmínky při manipulaci, zejména s katétrem. Anesteziolog
musí být během celé doby punktování připraven na nenadálou reakci rodičky. Při
neklidu rodičky musí být anesteziolog schopen jehlu neprodleně odstranit, neboť
hrozí poranění tvrdé pleny (obr. 7.7-18).

 

Rychlost podání roztoku do epidurálního
prostoru může ovlivnit účinek analgezie. Obecně platí, že s rychlostí
podání roste počet neúspěšných blokád, častěji se vyskytuje tzv. skrvnitá
analgezie nebo hemianalgezie. Na druhé straně snaha o co nejpomalejší podání
vede k vyššímu riziku poranění míšních obalů, které vyplývá z často
neklidného chování rodičky během děložní kontrakce.

Technika punkce epidurálního prostoru je
obtížně sdělitelná zkušenost, a proto ji lze jen obtížně kontrolovat učitelem.
Bylo zkonstruováno velké množství více či méně zdařilých výukových trenažérů,
které pouze hrubě přibližovaly taktilní vjem způsobený tkáněmi lidského těla.
Vedle teoretické přípravy je pro začátečníka nutná praktická činnost, co
největší počet odvedených neuroaxiálních blokád (jak epidurální, tak i
subarachnoidální přístupy) u obecně chirurgických pacientů. Velkým přínosem je
absolvování anatomické pitvy, které usnadní začátečníkovi prostorovou
představu. Tato edukativní cesta vede nakonec k úspěšnému zvládnutí techniky neuroaxiálních
metod analgezie/anestezie u těhotných, která se od chirurgických
pacientů odlišuje.

Zavedení
epidurálního katétru

Rovněž zavedení plastového katétru do
epidurálního prostoru vyžaduje práci erudovaného anesteziologa. Provádí se
obvykle po podání úvodní frakce lokálního anestetika (rozvolnění tkáňových
struktur). Katétr se musí zavádět jemně, bez nápadného odporu, jinak hrozí perforace
cévy (častěji vény) nebo míšních obalů. Stále je třeba mít na paměti, že
jakákoli injekce farmaka do zdánlivě správně zavedeného katétru může způsobit
jeho intravazální nebo subarachnoidální aplikaci. Nedaří-li se katétr zavést
hladce, je nutno katétr zároveň s Tuohyho jehlou vyjmout a pokusit se o
úspěšné zavedení v nejbližším meziobratlovém prostoru. Pokud by se
anesteziolog pokoušel povytahovat katétr při zavedené jehle, riskuje jeho
přetětí.

Katétr se v optimálním případě
zavádí ke třetí značce (cca 15 cm od distálního konce) vždy kraniálním směrem.
Pak se jehla po katétru opatrně vysune a odstraní. Katétr se nakonec povytáhne
natolik, aby byl zaveden v epidurálním prostoru v délce maximálně 3-4
cm. Přesný výpočet se provádí podle cejchování na Tuohyho jehle. Je-li katétr
zaveden hlouběji, hrozí jeho zauzlení, případně vychýlení do strany a
jednostranná analgezie (obr. 7.7-19 a 7.7-20).

Aby se vyloučila nebo potvrdila nechtěná
intravenózní nebo subarachnoidální inzerce katétru, je nutno pečlivě aspirovat
dobře těsnící stříkačkou (výhodnější je stříkačka o malém průměru - 2 nebo 5
ml). Pokud nastane
aspirace mozkomíšního moku (aspirovaná tekutina má oproti lokálnímu
anestetiku vyšší teplotu nebo se prokáže reakce na přítomnost bílkovin), je
nutné katétr extrahovat. Jinou možnost představuje podání samotného opioidu,
např. sufentanilu, do subarachnoidálního prostoru (viz kap. 7.10). Kontinuálně
zavedený epidurální katétr do subarachnoidálního prostoru je kontroverzní
alternativou. Získá-li se při aspiraci krev, je třeba volit novou inzerci
katétru ve vedlejší meziobratlové štěrbině (vždy horní, protože v případě
dolní štěrbiny by kraniálně zaváděný katétr mohl procházet v těsné
blízkosti poraněné cévy).

 

Pokud žena při zavádění katétru udává
parestezie v dolní končetině, pak se katétr uchýlil stranou.

Po zavedení katétr fixujeme náplastí.
Vnější konec katétru se po jeho opatření antimikrobiálním filtrem umístí na
rameno rodičky.

Jak se orientovat v dnešní nabídce
epidurálních katétrů, kterých je na trhu velké množství? Katétry musí primárně
splňovat základní vlastnost, musí obsahovat radioopákní materiál, a označení
délky úseků v centimetrech na distálním konci (cejchování). Jednotlivé
katétry se odlišují podle dalších vlastností, kde mezi nejdůležitější -
z hlediska prevence komplikací - patří morfologie distálního konce a
rigidita.

Katétry mají na distálním konci buď
několik bočních otvorů (většinou tři), nebo jeden centrální otvor (obr.
7.7-21). Z hlediska testu aspirace mozkomíšního moku a zejména krve mají
oba typy své výhody i nevýhody:

  • boční otvory: lepší rozptyl podávaného roztoku, avšak v případě
    intravazálního zasunutí katrétru se při zkusmé aspiraci přitiskne stěna cévy na
    boční otvory a test může být falešně negativní,
  • centrální otvor: téměř odpadá
    riziko falešně negativní aspirace, ale rozptyl instilovaného roztoku je omezený.

Mechanické vlastnosti katétru mají
zásadní význam. Katétr by měl být dostatečně rigidní, aby se dal snadno zavést
a aby se při zavedení nezalomil, a na druhé straně dosti poddajný, aby nemohl
proniknout tvrdou plenou ("fausse route").

Katétry se dále odlišují podle druhu
použitého materiálu pro jejich výrobu (nylon, polyetylén, teflon), podle
vnějšího a vnitřního průměru, podle stupně tření, podle síly vedoucí k jejich
ruptuře, podle délky natáhnutí před rupturou a podle odolnosti proti
přeříznutí.

V dnešní době se již nedoporučují
katétry s drátěným vodičem, neboť hrozí vyšší riziko poranění zejména
míšních obalů. Kompromisem je kovový neflexibilní vodič, který nepronikne
zakřivením hrotu Tuohyho jehly. Některé firmy dodávají katétry s měkkým a
flexibilním plastovým vodičem (polyamid).

Podání katétru, kterému chybí radioopákní
proužek, není dnes již přípustné. Při zaříznutí nebo přetržení katétru chybí podmínky pro rtg
detekci zbylé části.

Miloschewsky doporučuje katétr
s následujícími vlastnostmi:

  • rtg kontrastní,
  • ve stěně zesílený ocelovou spirálou (kromě hrotu),
  • s centrálním otvorem,
  • opatřený značkami,
  • dostatečně flexibilní, aby nepronikl míšními obaly, a dostatečně
    rigidní, aby se neohýbal.

Nechť si každý
anesteziolog individuálně vybere mechanicky i cenově dostupný výrobek.

Testovací
dávka

Za testovací dávku se považuje klinická
zkouška, která odliší, je-li katétr uložen v epidurálním nebo subarachnoidálním
prostoru nebo v cévě.

Aplikací testovací dávky nesmí být matka
ani plod vystaveni
riziku. Jako testovací látka může sloužit např. bupivakain (10-15 mg), a
to s příměsí adrenalinu (10-15 mg). Testovací dávka aplikovaná do subarachnoidálního prostoru vyvolá do 5
minut alespoň částečnou analgezii,
pokud se podá do cévního systému, vyvolá tachykardii. Někteří autoři
u těhotných žen s pravidelnými děložními kontrakcemi užití adrenalinu
odmítají, nejen pro falešně pozitivní výsledky (udává se až 27 %), ale i
pro ohrožení uteroplacentárního průtoku při intravazálně podaném adrenalinu.

Distribuce
lokálního anestetika/analgetika v epidurálním prostoru

Látka aplikovaná do dorzálního
epidurálního prostoru se šíří následujícími způsoby:

  • kaudálním, kraniálním a laterálním směrem,
  • uniká skrze foramina intervertebralia,
  • resorbuje se žilními pleteněmi prostřednictvím plexus venosus,
  • přestupuje do subarachnoidálního prostoru skrze otvory v dura mater
    vytvořenými arachnoidálními klky,
  • přestupuje přes dura mater přímo.

Po aplikaci látky do epidurálního
prostoru v lumbální oblasti dochází k jejímu většímu rozšíření
kraniálním

než kaudálním směrem (rtg studie).
Převaha kraniálního šíření se vysvětluje anatomickými poměry a zejména zvýšeným odporem
tkání v kaudálním směru.

Tip na
bezpečnou punkci

Pro segmentální analgezii u
spontánního porodu se nejčastěji volí intervertebrální štěrbinay Th12-L1
nebo L1-2. Vzdálenost epidurálního prostoru od kožního krytu je
velmi variabilní. Manuální zručnost anesteziologa je základní podmínkou pro
technické zvládnutí identifikace nehlubokého anatomického prostoru. Správné
použití punkční techniky a výběr správné jehly sníží nebezpečí nechtěné punkce
míšních obalů.

U těhotné ženy a zejména během porodu
doporučuji dát přednost metodě "ztráty odporu" s postupným průnikem
("přískoky") (obr. 7.7-22). Při vlastní punkci je výhodné zastavit pohyb jehly
v místě, kde cítíme lig. flavum (elastický odpor vazu). Po vytažení
mandrénu nasadíme na jehlu připravenou nízkoodporovou stříkačku s roztokem
a jemným tlakem na píst stříkačky vyzkoušíme odpor v právě punktované
tkáni. Je-li cítit odpor, sejmeme stříkačku a posuneme jehlu cca o 3 mm
hlouběji. Opakujeme zkoušku odporu vazivového aparátu meziobratlových struktur.
Při tomto postupu záleží právě na cca 3mm hloubce jednotlivých kroků. Protože
hloubka epidurálního prostoru je u rodičky právě 3-4 mm, je nasnadě, že
popsaným způsobem se s velkou pravděpodobností vyhneme poranění míšních
obalů (0,4 % nechtěných perforací ve vlastním souboru).

S bočním přístupem nemám osobní
zkušenosti, ale je logické (punkční jehla tangenciálně míjí míšní obaly), že i
tento způsob může uživateli přinést snížení počtu perforací (obr. 7.7-23).
Další výhoda bočního (laterálního, laminárního) přístupu spočívá v tom, že
se míjí často osifikované vazby u starých osob (v porodnictví vzácné
případy).

Veškeré manévry v zájmu prevence
perforace dura mater je třeba provádět jemně, plynule a zejména bez časové
prodlevy. Během kontrakce vždy hrozí nenadálý pohyb rodičky. Osobně neprovádím
testovací dávku.  Úvodní dávka může být
tak malá, že při náhodné aplikaci do cévy nebo do subarachnoidálního prostoru
nevyvolá ani toxickou reakci, ani nebezpečně rozsáhlou subarachnoidální blokádu.
Je proto možné upustit od farmakologického testu (testovací dávky), aniž by se
tím ohrozila rodička nebo plod. Prováděním farmakologického testu by se výkon
prodloužil, a tím by se zvýšilo riziko nechtěné perforace tvrdé míšní pleny
(obr. 7.7-24).

 

Anesteziolog by pokud možno měl používat
stále stejné technické vybavení (nízkoodporové stříkačky, stříkačky o shodném
objemu, punkční Tuohyho jehly a katétry), aby palpační pocit byl vždy
stejný. Je namístě vyzkoušet materiál od více firem, aby si každý lékař
individuálně vybral pomůcky, které mu nejlépe tzv. sedí v ruce (obr.
7.7-25 a 7.7-26).

 

V průběhu celého výkonu je vhodné
s rodičkou mluvit, zejména po každé aplikované dávce. Porucha sluchu a
verbálního vyjadřování bývají nejčasnějšími symptomy toxické reakce nebo
spinální aplikace. Ženu je třeba předem pozitivně motivovat a častou obavu
z "píchání do páteře" vyvrátit. Psychologicky vhodné je zdůraznění přínosu
metody nejen pro její osobu, ale zejména pro její dítě. Hyperventilující a
neukázněnou rodičku se
často dobře daří slovně zklidnit na dobu potřebnou pro provádění punkce.
Pracujeme v pravém slova smyslu za zády, a proto je užitečné slovně
komentovat a vysvětlovat každý dotyk na zádech rodičky. Psychologicky je
vhodné nahrazovat slovo bolest jiným výrazem, jako např. "nyní ucítíte malé
štípnutí, tlak" ap.

Doba podání
epidurální analgezie

Podání epidurální analgezie u porodu
je třeba správně časově naplánovat. Rozhodujícím momentem by neměla být pouze
intenzita porodních bolestí, ale současně i vhodný porodnický nález. Tyto
faktory spolu velmi často korelují, avšak je-li podána epidurální analgezie
před vstupem hlavičky do pánevního vchodu, pak se zvyšuje riziko její
nepravidelné, abnormální rotace.

Epidurální analgezie by se neměla
provádět později než 20 minut před dirupcí vaku blan nebo dříve než 20 minut po
ní. Možnou, i když ne často používanou alternativou je katetrizace epidurálního
prostoru "na sucho" a aplikace lokálního anestetika až v optimálním čase.
Záleží na taktice ve vedení porodu, zdali se epidurální analgezie podá před
dirupcí, nebo po dirupci vaku blan. Je třeba vždy posuzovat celý komplex
porodnických okolností ve vztahu k očekávanému užitku, pro který se
epidurální analgezie podává.

 

Příklad 1:

Sekundipara rodící v termínu porodu. Předchozí porod
byl ukončen císařským řezem pro hypoxii plodu.

Porodní nález: pravidelná děloní činnost, děložní branka o průměru 45 cm, tenkých
okrajů, hlavička v tenkém vaku začíná vstupovat malým oddílem do pánevního
vchodu, šev šípový v I. ikmém průměru, malá fontanela na č. 23.

Další okolnosti: rodička silně prožívá porodní bolesti, na CTG se začínají objevovat časné
decelerace typu DIP I. Pro zachovalý vak blan nemůžeme zatím zavést sondu pro
fetální pulsní oxymetr.

Rozvaha: je
indikována epidurální analgezie. Indikace: zvýšená pravděpodobnost operačního
ukončení císařským řezem nebo forcepsem. Pokud žena porodí plod bez operační asistence, budeme
provádět manuální revizi předchozí sutury dělohy. Ve vech případech
bychom rádi využili výhod neuroaxiální anestezie.

Po
dirupci plodových obalů nastává urychlení porodní činnosti a zvýšená intenzita
porodních bolestí. Pokud bychom se rozhodli podat epidurální analgezii a po
dirupci, lze očekávat prohloubení porodního stresu matky i plodu. A u této
konkrétní rodičky bude vyšší pravděpodobnost, že nastane indikace k operačnímu
ukončení a anesteziolog ji nebude mít čas podat neuroaxiální anestezii.

Správný postup: epidurální analgezii podáváme před dirupcí vaku blan, během několika minut
se rodička uklidní (často je možné pozorovat po podání epidurální analgezie i normalizaci
CTG záznamu). Dirupci provádíme za 20 minut a současně zavádíme fetální pulsní
oxymetr.

Pokud
nyní nastane důvod k operačnímu ukončení, máme téměř jistotu, že budeme
moci využít přechod z epidurální analgezie k epidurální anestezii.

Příklad 2:

Primipara, fyziologické těhotenství, fyziologický nález
při přijetí na porodní sál.

Porodní nález: pravidelná děloní činnost, děložní branka o průměru 3 cm, poddajných
okrajů. Hlavička plodu naléhá v tenkém vaku blan volně na pánevní vchod.
šev šípový v I. šikmém průměru, malá fontanela na č. 3.

Další okolnosti: rodička je předem rozhodnuta, že bude vyaždovat u svého porodu epidurální
analgezii. Porodní bolesti nejsou zatím intenzivní.

Rozvaha:
pokud bychom u této konkrétní rodičky podali epidurální analgezii před dirupcí
plodových obalů, dokud je porodnický nález málo pokročilý a hlavička plodu není
ještě řádně fixována v pánevním vchodu, může jednak nastat oslabení
děložní činnosti a dále změna mechanismu porodu hlavičky, například malrotace
(nepravidelná, abnormální rotace) hlavičky plodu.

Správný postup: s dirupcí plodových obalů nespícháme, rodičku necháme chodit nebo
sedět v pohodlné poloze, např. na relaxačním balonu. Epidurální analgezii
podáme až po odtoku plodové vody a zejména, kdy hlavička vstoupí svým malým
oddílem do pánevního vchodu.

Vaginální
nález vhodný pro podání epidurální analgezie

Porodní branka:

  • 4 cm - primipara,
  • 3 cm - sekundipara a multipara.

Děložní kontrakce by měly být dobře
rozvinuté, v opačném případě hrozí prostřednictvím vegetativního nervstva
lumbální oblasti jejich negativní ovlivnění (opožděný nástup).

Přechod
z epidurální analgezie k epidurální anestezii

Vyvstane-li v průběhu porodu
indikace k některé porodnické operaci, je třeba aplikovat přídavnou dávku lokálního anestetika
(event. s analgetikem). Vždy je však nutné počítat s latencí nástupu
očekávané anestezie.

Epidurální
anestezie pro ošetření epiziotomie

Rozšíření epidurální analgezie na
epidurální anestezii - doporučujeme přídavnou dávku:

  • ropivakain 7,5%, 10-15 ml (event. 10 mg sufentanilu) nebo
  • bupivakain 0,5%, 10-15 ml (event. 10 mg sufentanilu) nebo
  • artikain 2%, 10 ml.

Ženu je třeba vždy včas a přesně
informovat, že po podání přídavné frakce pro ošetření epiziotomie nastane
prohloubení analgezie v anestezii. Zejména pocit bezmocnosti při snaze
ovládat dolní končetiny může na rodičku neblaze psychicky působit.

Epidurální
anestezie při manuálním vybavení placenty nebo revizi dutiny děložní

Volba anestetik i jejich dávkování je
shodné jako při ošetření epiziotomie.

Epidurální
anestezie pro porod per forcipem

Jedná se většinou o náhlý stav,
akutní indikaci, kdy často nezbývá čas na nástup anestetického účinku
epidurální analgezie. Kvalitnější anestezii perinea než podání přídavné
látky  lokálního anestetika do
epidurálního katétru vyvolá pudendální blokáda (ovlivnění S2-4).
Pokud je možná časová prodleva, pak podáváme epidurálním katétrem 10-15 ml 0,7%
ropivakainu (pro rychlejší nástup účinku je výhodné přidat opioid -
sufentanil).

Epidurální
anestezie v případě císařského řezu

Pokud je dostatek času pro možnost
rozšíření epidurální analgezie na epidurální anestezii, doporučujeme dávkování
přídavných látek:

  • ropivakain 0,75% 10-15 ml + 20 mg sufentanilu nebo
  • bupivakain 0,5% 10-15 ml + 20 mg sufentanilu.

V situaci, kdy operační výkon
nesnese časový odklad (např. indikace - hrozící hypoxie plodu) a císařský řez
je prováděn v celkové anestezii, využíváme epidurální katétr
k pooperační (neuroaxiální) analgezii.

Pooperační epidurální analgezie: po porodnických operacích se doporučuje ponechat epidurální katétr in situ
a přístup do epidurálního prostoru využít k pooperační epidurální
analgezii (frakcionovaný nebo kontinuální způsob). Operantku je třeba o způsobu pooperační analgezie
řádně informovat. Pokud vyšší koncentrace lokálního anestetika, nutná pro
operační výkon, působí v pooperačním období nežádoucí motorickou parézu,
je nutno vyčkat, až
paréza odezní, a pak pokračovat v pooperační analgezii dávkami o
nižší koncentraci.