Přístup k vedení předčasného porodu
je individuální, případ od případu. Je třeba zvážit rizika zvoleného postupu
z hlediska plodu i matky. Neplatí, že vybavení plodu císařským řezem je
pro plod vždy šetrnější. V 60 % se u těhotenství mladšího než 32
gestačních týdnů císařskému řezu nevyhneme. K porodu per vias naturales se
můžeme rozhodnout v případě, že plod je v poloze podélné hlavičkou a
porodní cesty jsou na tento způsob porodu připravené. Ke spontánnímu porodu se
rovněž rozhodneme v případech, kdy plod je na hranici viability. Porod u
plodu v poloze koncem pánevním do hmotnosti 750 g vedeme také spontánně,
od 750 g do 2500 g pak primárně císařským řezem.
Operační technika císařského řezu je u
předčasného porodu odlišná. Nerozvinutý dolní děložní segment neumožňuje
obloučkovitý řez. V minulosti byl porodníky preferován řez korporální,
podélný řez na děloze. Tento řez je z hlediska architektoniky svalových
vláken nevhodný. Hůře se hojí a představuje vyšší riziko komplikací
v dalším těhotenství. Výhodnější je příčný, vysoko položený U řez,
vedený cca 2 cm od odstupu ligg. teres uteri. Po takto provedeném řezu je
možný i spontánní porod v dalším těhotenství (na rozdíl od korporálního řezu,
který je dnes primární indikací k iterativnímu císařskému řezu). Ani
císařský řez při předčasném porodu není zcela bez rizika traumatizace plodu
(obtíže při vybavování plodu málo elastickou hysterotomií).
Při vaginálním vedení předčasného porodu
musíme mít na mysli, že nezralý plod je náchylnější k poškození porodním
traumatem či hypoxií. Proto je na prvním místě nutné zdůraznit šetrnost. Porod
vedeme s použitím parciální tokolýzy, kterou modulujeme porodní činnost a
zabráníme tak nadměrným děložním kontrakcím. Epidurální analgezií snížíme odpor
pánevního dna a podpoříme uvolnění porodních cest. K relaxaci
pánevního dna je vhodné i při podání epidurální analgezie (zejména segmentální)
připojit pudendální blokádu. Odstraněním bolestivých podnětů snížíme i nadměrný
stres rodičky, který téměř vždy předčasný porod provází. Pokud je vak blan
zachovalý, ponecháváme jej intaktní do samého závěru porodu (obr. 2.8-2 až
2.8-4).
Před porodem
hlavičky, dříve než se začne prořezávat, provedeme preventivní nástřih hráze -
epiziotomii (výhoda pudendální analgezie/anestezie). Včas (lépe s časovým
předstihem) informujeme neonatologa, který je u porodu přítomen. Porod
bedlivě monitorujeme a v případě ohrožení plodu se včas rozhodujeme
k operačnímu ukončení porodu.