Encyklopedie

Vliv analgetik a anestetik na laktaci

>




Kojení je stále optimální metoda výživy
kojence. Užívá-li matka léky, je nutno předpokládat, že se ve větších či
menších koncentracích objeví i v mateřském mléce. Obecně platí, že látky
rozpustné ve vodě se vyskytnou ve větších koncentracích v kolostru a látky
rozpustné v tucích v mateřském mléce. Většina léků přechází do mléka
prostou difúzí skrze epitelie mamárních kapilár. Exkrece léků je ovlivněna
jejich pKa, pH mléka a množstvím vazebných nosičů v plazmě, mléčnými
proteiny, rozpustností v tucích a molekulární hmotností. Koncentrace léku
v mléce bývá nižší než v plazmě matky. Celková dávka absorbovaná dítětem závisí
na výši hladiny léku v mléce a dále na vstřebávání střevem.

Stále však nemáme dostatek informací o
souvislosti léků užívaných matkou a množstvím jejich metabolitů v mléce.
Je jistější předpokládat, že většina užitých léků se vylučuje do mateřského
mléka, i když nedosahují kvantity nutné pro klinické vyjádření jejich účinků u
dítěte (tab. 9.9-1).

Rozdělení
látek podle výskytu v mateřském mléce

  • •   látky, které nepřecházejí do mateřského mléka;
  • • látky, které přecházejí do mateřského mléka, ale v terapeutických
    dávkách nezpůsobí u dítěte vyjádření klinických projevů;
  • • látky, které přecházejí do mateřského mléka a způsobí klinické projevy u
    dítěte, i když jsou užity v terapeutických dávkách;
  • •   látky, u nichž není jistý přenos do mateřského mléka.

Analgetika a anestetika používaná během
porodu a operace k zajištění analgezie a anestezie přecházejí placentární
bariérou a mají přímý tlumivý vliv na novorozence. Exkrece mateřským mlékem je
naproti tomu nevýznamná, protože koncentrace v mléce jsou nízké,
a navíc exkrece mléka je v prvních poporodních dnech relativně nižší.

 

Opioidy mohou omezit laktaci inhibicí
reflexu ejekce mléka. V minulosti byl tento fenomén pozorován již u
pethidinu při systémové aplikaci během porodu. K depresi sacího reflexu dochází
rovněž po systémové aplikaci fentanylu, butorfanolu, buprenorfinu a nalbufinu
podávaných k porodní analgezii. Nízké dávky fentanylu používané
k porodní epidurální analgezii (75-100  mg) nevyvolávají útlum novorozence ani
depresi laktace. To samé platí o sufentanilu (při dávce 10-30 mg).

U metadonu je přestup do mateřského mléka
zanedbatelný, takže deprese novorozence je nepravděpodobná.

Produkce mateřského mléka může být
potlačena užitím barbiturátů.

Thiopental nalezený v mléce se
pravděpodobně jen nevýznamně projeví u novorozence.

Benzodiazepinům bychom se měli pokud
možno vyhýbat hlavně v novorozeneckém období, protože způsobují somnolenci
dítěte.

Atropin a antihistaminika způsobují ve
vyšších dávkách pokles laktace. Jejich vylučování mlékem je nepatrné, přesto
může atropin vyvolat u dítěte anticholinergní účinek.

U dítěte matky, která užívá kumarinové
preparáty, je možnost zvýšeného výskytu hemoragických projevů.

Při kojení je kontraindikováno užití
imunosupresiv a cytotoxických látek, protože u dítěte způsobují útlum
kostní dřeně.

Jestliže je zapotřebí k provedení
císařského řezu celkové anestezie, měli bychom se vyhnout užití morfinu
a dávky barbiturátu by měly být minimalizovány. Inhalační anestetika jsou
pro svůj krátkodobý efekt běžně úspěšně používána.

Vylučování
lokálních anestetik do mateřského mléka

Vylučování lokálních anestetik do
mateřského mléka má význam např. při kontinuální epidurální analgezii po
císařském řezu, kdy chce matka současně kojit, nebo v souvislosti
s jinými operacemi matky provedenými v regionální/neuroaxiální
anestezii v období kojení. Do nedávné doby bylo publikováno jen velmi málo
prací, které se tímto problémem zabývaly.

Přechod látky do mateřského mléka záleží
na její liposolubilitě, ionizaci, vazbě na bílkoviny a na její molekulové
hmotnosti. Ortega et al. ve své studii potvrdili, že lidokain, bupivakain a
jeho metabolit PPX (pipekolylxylidid) přecházejí při epidurální anestezii do
mateřského mléka, v němž po 12 hodinách od začátku epidurální infúze
dosahují 83 ± 38 %, 37 ± 26 %, resp. 152 ± 132 % sérových koncentrací
příslušných látek. Výsledky uvedených autorů jsou vyšší než v předchozích
studiích. Ke koncentracím lokálních anestetik, které novorozenec získá přechodem
přes placentu, je tedy nutno připočítat koncentrace získané z mateřského
mléka. Účinek prvního průchodu lokálních anestetik játry (first-pass
metabolism) je u novorozence nižší než u dospělých. Dosavadní studie ani Ortega
et al. neprokázali nepříznivé účinky plynoucí z vylučování lokálních
anestetik do mateřského mléka. Ortega et al. proto uzavírají, že podávání
lokálních anestetik s ohledem na kojení je bezpečné.

Epidurální podání lokálních anestetik s
opioidy (bupivakain, fentanyl, sufentanil) nebo bez nich nemá vliv na sací
reflex, a proto i z hlediska kojení je neuroaxiální anestezie
k císařskému řezu výhodnější než celkové znecitlivění. Pooperační
epidurální analgezie snižuje, případně zcela eliminuje potřebu opioidů.