Encyklopedie

Vylučovací systém

>

Pro těhotenství je charakteristické zvětšení ledvin a dilatace
vývodného systému. Změny začínají již před 10. týdnem těhotenství.
Každá ledvina se prodlužuje o 1–1,5 cm při současném zvýšení váhy.
Pánvička je dilatována až do objemu 60 ml, když její objem u netěhotné
ženy je okolo 10 ml. Uretery jsou dilatovány před vstupem do malé
pánve, více vpravo než vlevo, jsou vinuté a prodloužené, ale jejich
uskřinutí se vyskytuje velmi zřídka. Zvyšuje se stáza moče. Příčina
hydronefrózy a hydroureterů není známá. V úvahu připadá několik
faktorů: 1. zvýšená koncentrace progesteronu, která způsobuje snížení
tonu hladkého svalstva ureterů (avšak hydroureter nevzniká při zvýšené
tvorbě progesteronu u netěhotných), 2. rozšíření venózních ovariálních
pletení v oblasti ligamentum suspensorium ovarii, 3. dextrotorze
dělohy, která více komprimuje pravý ureter, 4. hyperplazie hladkého
svalstva v distální části ureterů, která způsobuje zúžení lumina
s následnou dilatací ureterů v kranilání části. Stáza moče je příčinou
zvýšené pohotovosti k infekci vývodného systému močového
(asymptomatická bakteriurie, pyelonefritida).

Ledvinové funkce

V těhotenství se ledvinové funkce mění zejména vlivem zvýšené
produkce a sekrece některých mateřských a placentárních hormonů (ACTH,
ADH, aldosteron, kortizol, hPL) a následkem zvětšeného objemu plazmy.
Glomerulární filtrace (GF) se zvyšuje již od začátku těhotenství, od
II. trimestru je to asi o 50 %, na konci těhotenství klesá a hodnot
před těhotenstvím dosahuje za 20 týdnů po porodu. Průtok plazmy
ledvinou se zvyšuje od začátku těhotenství, ve II. trimestru až o 25–50
%. V posledních týdnech před porodem se zvyšuje až o 75 % ve srovnání
s hodnotami před těhotenstvím. Někteří autoři však prokázali, že průtok
plazmy ledvinou se na konci těhotenství již nezvyšuje, ale zůstává
stejný, nebo se dokonce o něco snižuje. Koncentrace Na+ je v tělesných
tekutinách o něco snížena a následkem toho je snížena i osmolalita
plazmy. Při zvýšené GF a zvýšených koncentracích progesteronu se
zvyšuje pohotovost ledvin k vylučování Na+, tento stav je kompenzován
zvýšenou reabsorpcí Na+ v tubulech, která je způsobena zvýšenými
hladinami aldosteronu, estrogenů a desoxykortikosteronu. Přestože je GF
v těhotenství výrazně zvýšená, množství moče se nezvyšuje. Vylučovací
systém pracuje v těhotenství v tomto smyslu efektivněji než
u netěhotných žen. Během těhotenství se zvyšuje clearance a snižují se
plazmatické koncentrace močoviny, kreatininu, kyseliny močové, glukózy
a aminokyselin. Koncentrace kreatininu klesá v I. trimestru ze 73 na 65
µmol/l, ve II. trimestru na 51 µmol/l a na konci těhotenství dosahuje
hodnot okolo 47 µmol/l. V důsledku nižšího odbourávání proteinů
a zvýšené clearence klesá plazmatická koncetrace močoviny. Respektování
těchto fyziologických změn je důležité pro včasné odhalení renální
nedostatečnosti v těhotenství. Jestliže je hladina kreatininu
v pokročilém těhotenství nad 75 µmol/l a močoviny více než 5,4 µmol/l,
jsou nezbytně nutná doplňující vyšetření renálních funkcí a vývodných
močových cest.

Systém renin–angiotenzin–aldosteron

Renin je enzym, který se tvoří hlavně v juxtaglomerulárním aparátu
v ledvinách a určité množství také v děloze. V těhotenství se jeho
aktivita zvyšuje 5–10krát. Renin působí na substrát angiotenzinogen
(produkovaný v játrech) a vzniká angiotenzin I a pak angiotenzin II,
který má silné vazokonstrikční účinky. Hodnoty angiotenzinogenu
i angiotenzinu I a II jsou v těhotenství pětkrát vyšší než
u netěhotných, ale u žen s fyziologickým těhotenstvím vazokonstrikce
nenastává. Tyto ženy jsou rezistentní na působení angiotenzinu
v důsledku zvýšené aktivity leucin-aminopeptidázy, která štěpí
angiotenzin II a tak zabraňuje jeho působení na cévní stěnu. Zvýšené
hodnoty angiotenzinu II jsou příčinou zvýšeného krevního tlaku při
preeklampsii, neboť tyto ženy na působení angiotenzinu II nejsou
rezistentní. Angiotenzin II stimuluje také sekreci aldosteronu v kůře
nadledvin. Vysoká koncentrace reninu byla zjištěna v plodové vodě.
Význam není jasný.

Glykosurie

Glykosurie není v těhotenství neobvyklá a nemusí být známkou poruchy
metabolismu cukru (diabetes mellitus). Glykosurii můžeme zjistit až
u 50 % těhotných žen. Její příčinou je omezená kapacita resorpce
proximálního tubulu pro glukózu při zvýšené GF v těhotenství.
V těhotenství nemusí množství vylučované glukózy odpovídat hladině
glukózy v krvi. Zvýšené množství glukózy v moči je jedním z faktorů,
které zvyšují citlivost vylučovacího systému k infekci. Malé množství
glukózy vylučují močí i zdravé netěhotné ženy, ale běžným vyšetřením se
nezjistí (50–150 mg glukózy/24 h).

Proteinurie

Množství proteinů v moči se v těhotenství mění jen nepatrně. Zdravá
netěhotná žena ztrácí 200–300 mg bílkovin za 24 h. Toto množství
bílkovin nelze screeningovými metodami prokázat. Zvýší-li se ztráta na
500 mg/24 h a více, je již nutné pátrat po příčině, neboť proteinurie
může být prvním příznakem patologického procesu. Zdravá těhotná žena
může ve zvýšeném množství vylučovat i další látky, jako aminokyseliny,
vitaminy rozpustné ve vodě (vitamin B12, acidum folicum) a cukry
(laktózu, xylózu a fruktózu). Příčina není známá.

Močový měchýř

První známky anatomických změn nastávají okolo 4. měsíce
těhotenství. Při zvětšování dělohy, hyperémii pánevních orgánů
a hyperplazii svalů a pojivové tkáně močového měchýře se elevuje
trigonum a zmenšuje se předozadní průměr. Intravezikální tlak se
zvyšuje dvakrát a pro zachování kontinence se současně zvyšuje
i maximální intrauretrální tlak. Snižuje se tonus hladkého svalstva
měchýře, v důsledku toho se může zvýšit jeho kapacita až na 1500 ml.
Při zvýšeném intravezikálním tlaku je močení častější.