Encyklopedie

Výskyt páteřního hematomu jako komplikace neuroaxiální analgezie/anestezie

>

Při normálních hemokoagulačních poměrech
jde naštěstí o komplikaci extrémně vzácnou a její výskyt je srovnatelný
s incidencí spontánního míšního hematomu. Ta je odhadována na 1 : 1 milion
obyvatel/rok (6). V současnosti se odhaduje riziko vzniku spinálního
hematomu od 1 : 150 000 při epidurální anestezii až po
1 : 220 000 po subarachnoidální anestezii (14, 15). Riziko
punkce epidurální nebo spinální cévy při neuroaxiální anestezii je
v těhotenství vyšší a připadá až na 18 % punkcí. Tento jev nejspíše
souvisí s dilatací venózních plexů v epidurálním prostoru. Přesto je
výskyt páteřních hematomů při neuroaxiální anestezii v porodnické praxi
relativně nízký. 60-80 % všech klinicky významných spinálních krvácení souvisí
s koagulopatií nebo technickými faktory (nejčastěji s tzv. krvavou
punkcí). Ani odstraňování epidurálního katétru není bez rizika a je
příčinou 30-60 % páteřních hematomů. Jednorázová subarachnoidální punkce
tenkou jehlou je méně traumatizující než punkce epidurální jehlou, zejména
je-li punkce provedena opakovaně.

Tato čísla ale skutečný výskyt spíše
podhodnocují, neboť vycházejí z analýzy publikovaných souborů a
nezachycují všechny proběhlé komplikace. Dosud největší retrospektivní sestavu
61 míšních hematomů z let 1904-1994 komplikujících epidurální (46 případů)
nebo subarachnoidální (15 případů) anestezii publikoval v roce 1994
Vandermeulen (17). Příčinou byly v 54 % farmakologické faktory (nitrožilní
podání standardního heparinu v 48 %) a v 21 % pacientské faktory
(těhotenství, tumory, trombocytopenie). U celé třetiny souboru nebylo
možné rizikové faktory identifikovat. Nápadný byl vysoký podíl technických
komplikací při anesteziích - obtížné punkce (25 %), opakované punkce (20 %),
"krvavé punkce" (25 %).

Kombinace neuroaxiální anestezie a
profylaxe nízkomolekulárním heparinem byla považována dlouhou dobu za zcela
bezpečnou a výskyt páteřního hematomu v této souvislosti se odhadoval na 1
: 1 milion (4). Po zavedení rutinní profylaxe 20-40 mg enoxaparinu/den večer
před operací v roce 1987 byly v Evropě popsány pouze dva případy
páteřních hematomů u 4,5 milionu pacientů. V USA, kde bylo zavedeno
dávkování odlišné (60 mg/den, první dávka 30 mg aplikovaná 2 h před operací),
byl pozorován prudký nárůst páteřních hematomů v souvislosti
s neuroaxiální anestezií (39 případů do konce roku 1998) (8-10, 14, 15).
V roce 1998 Americká asociace anesteziologů (ASA) vydala závazná
doporučení pro postup při neuoraxiální anestezii a současné antikoagulační/antiagregační
terapii s orientací na evropský protokol (9, 15).