Dodržení následujících zásad
profylaktické a léčebné antikoagulace, resp. antiagregace, při neuroaxiálních
technikách anestezie může významnou měrou omezit výskyt obávaného páteřního
krvácení. Individuální posouzení přínosu centrálního míšního
znecitlivění a možného rizika antikoagulační profylaxe je nezbytné.
Nejpřínosnější pro toto posouzení je pečlivě odebraná anamnéza intenzity
"krvácení" při drobných úrazech nebo extrakci zubů, počet obdržených transfúzí
ap.
V období porodu jde nejčastěji o situaci, kdy je anesteziolog požádán o anestezii k císařskému řezu nebo
k zajištění epidurální analgezie rodičky, jíž jsou profylakticky podávány
heparinové přípravky. Vzácněji se může vyskytnout u rodičky problém abúzu
analgetik s obsahem kyseliny acetylsalicylové nebo nesteroidních
antiflogistik.
Nefrakcionovaný
(standardní) heparin
Standardním
profylaktickým režimem trombembolické nemoci je subkutánní podávání 5000 j.
heparinu v 12hodinových intervalech. Toto dávkování většinou nevede
k prodloužení času aPTT. Jen u malého počtu pacientek (do 15 %) může dojít
k lehkému prodloužení aPTT, které ale nepřekračuje 1,5násobek kontrolní hodnoty.
V žádné z 9 studií zahrnujících více než 9000 pacientů v Evropě
a v USA nebyly pozorovány při této formě trombembolické profylaxe jakékoli
komplikace neuroaxiální anestezie. Všeobecně není v anesteziolo-
gické veřejnosti považována tato forma
profylaxe za kontraindikaci centrální neuroaxiální anestezie (12). Za
normálních okolností je riziko páteřního krvácení po epidurální nebo
subarachnoidální punkci přijatelně nízké (13). ASA doporučuje dodržení
následujících zásad:
- Jednorázová subkutánní miniheparinizace standardním heparinem není kontraindikací subarachnoidální
nebo epidurální anestezie/analgezie.
- Riziko vzniku páteřního hematomu lze snížit na minimum, je-li dodržen
4hodinový interval mezi aplikací heparinu a zavedením blokády nebo je-li
heparin aplikován až hodinu po zavedení jehly.
- Již zavedený epidurální katétr je možno odstranit 1 hodinu před další dávkou heparinu nebo
2-4 hodiny po podání jeho poslední dávky.
- Během prvních 4 dnů profylaktického podávání heparinu není nutná
laboratorní kontrola účinnosti profylaxe. Překračuje-li podávání heparinu 4 dny, je doporučeno
sledovat počet trombocytů vzhledem k možnosti vzniku syndromu
heparinem indukované trombocytopenie (HIT).
- Zvýšené riziko krvácení během profylaktické heparinizace je
v situacích, kdy pacientka současně užívá další medikaci, která zasahuje
do procesu srážení krve. Jedná se nejčastěji o synergismus heparinu
s analgetiky (kyselinou acetylsalicylovou nebo nesteroidními
antiflogistiky) nebo o vliv podaných dextranových přípravků, které mohou účinek
heparinu potencovat. Obdobně je riziko krvácení při miniheparinizaci zvýšené
v přítomnosti jaterního selhání (HELLP syndrom).
- Za normálních okolností je riziko páteřního krvácení po epidurální nebo
subarachnoidální punkci přijatelně nízké.
- Déletrvající podávání plné léčebné dávky standardního heparinu (1500-2000
j./h) je provázeno prodloužením času aPTT na 1,5-2násobek a signifikantním
zvýšením krvácivosti. Při léčebném podání heparinu je jeho poločas 3-4 h.
Ukončení účinku heparinu dokumentuje normalizace hladiny aPTT nebo
tromboelastografie, která je citlivější a specifičtější (1). V porodnictví
je tato indikace vzácná. Nedávno byla publikována kazuistika rodičky
s ischemickou chorobou srdeční a deficitem proteinu C (2). Kontinuální heparinizace
byla ukončena 12 hodin před plánovaným císařským řezem, jenž byl po normalizaci
aPTT úspěšně proveden v subarachnoidální anestezii.
Nízkomolekulární
heparin
Nízkomolekulární hepariny (LMWH - low
molecular weight heparins) vykazují v porovnání s nefrakcionovaným
heparinem významné farmakokinetické a farmakodynamické odlišnosti. Jejich
významnou předností je až 90% biodostupnost po subkutánní aplikaci a standardní
antikoagulační aktivita. Anti-Xa aktivita dosahuje vrcholu 4 hodiny po jejich
podání a její rutinní sledování není nutné. Biologický poločas je prodloužen
3-4x v porovnání s heparinem.
Na rozdíl od standardního heparinu mají
nízkomolekulární hepariny fibrinolytické účinky, ovlivňují funkci trombocytů a
fibrinogenu. Jsou schopny až 4x účinněji inhibovat faktor Xa než faktor II.
Předpokládá se, že účinněji inhibují vznik trombu bez rizika zvýšené
krvácivosti. Vzhledem ke snazší aplikaci se v Evropě staly standardem
trombembolické profylaxe.
Mezi jednotlivými typy nízkomolekulárních
heparinů existují rozdíly v detailních mechanismech působení i
v dávkování. To je příčinou často velmi rozdílných údajů o výskytu
krvácení po jejich použití. V současnosti jsou nejrozsáhlejší zkušenosti
s podáváním enoxaparinu.
Při indikaci neuroaxiální anestezie
u pacientky, jíž je nebo bude podáván nízkomolekulární heparin, je třeba
dodržet tyto zásady:
- Jestliže byl nízkomolekulární heparin podáván již předoperačně, lze
předpokládat v okamžiku zavádění jehly přítomnost určité alterace
hemokoagulačních parametrů. Vzhledem k minimální traumatizaci tkání při
punkci tenkou jehlou je v dané situaci nejbezpečnější volba jednorázové
subarachnoidální anestezie.
- Při běžném dávkování (do 40 mg/den) by nízkomolekulární heparin měl být
podán alespoň 10-12 hodin před zavedením jehly. Jestliže byla podána vyšší
dávka (např. enoxaparin 1 mg/kg po 12 h), je třeba dodržet až 24hodinový časový
odstup. Bezpečné a účinné je podání večer předcházející operaci
s tím, že druhá dávka bude podána následující den večer po operaci.
Neuroaxiální anestezie není vhodná, jestliže byl nízkomolekulární heparin podán
méně než 2 hodiny před operací, neboť v době zavádění jehly právě vrcholí jeho antikoagulační
aktivita.
- U pacientek, jimž bude podáván nízkomolekulární heparin až po operaci, lze
zvolit jednorázovou nebo pokračující neuroaxiální anestezii, ale katétr pro
pokračující epidurální anestezii je vhodné odstranit 2 h před podáním
první dávky LMWH.
- Jestliže byl epidurální katétr k pokračující anestezii zaveden již
dříve, je indikaci heparinizace třeba velmi pečlivě zvážit a věnovat pozornost
častému sledování neurologického stavu (alespoň jednou denně kontrolovat
hybnost končetin a rozsah senzitivní a motorické blokády). Epidurální
katétr je možno odstranit nejdříve 10-12 hodin po poslední dávce
nízkomolekulárního heparinu. Plnou normalizaci hemokoagulace lze očekávat
nejdříve za 24 hodin po poslední dávce LMWH. V podávání LMWH lze
pokračovat nejdříve 2 hodiny po odstranění katétru.
- Je vhodné použití roztoků místních anestetik s nízkou koncentrací,
které nemaskují případný vznik motorické blokády. Je-li nutná pokračující
blokáda delší než 24 hodin, lze podání první dávky LMWH odložit nebo použít jinou alternativní techniku
trombembolické profylaxe.
- Doporučuje se nepřekračovat nejnižší účinnou dávku heparinu. Dokud je
zaveden epidurální katétr, celková denní dávka by neměla překročit 40 mg
enoxaparinu (resp. jeho ekvivalentu).
- Traumatická punkce provázená přítomností krve v jehle nebo
v katétru není důvodem k odložení operace, ale podání LMWH je
v této situaci třeba odložit alespoň o 24 hodin. Traumatizující
zavedení jehly nebo katétru zvyšuje riziko vzniku spinálního hematomu. Je proto
nutné upozornit na tuto skutečnost operatéra a požádat jej, aby věnoval
zvýšenou pozornost sledování neurologického stavu.
- Současné podání nízkomolekulárního heparinu a kyseliny acetylsalicylové,
případně nesteroidních antiflogistik, vykazuje zejména u starších pacientů synergické působení. Na potenciaci
účinku nízkomolekulárního heparinu se může podílet i dehydratace,
snížený distribuční objem nebo zhoršení renálních funkcí.
Antiagregační
léčba a nesteroidní antiflogistika
Antitrombotický účinek kyseliny
acetylsalicylové je komplexní a zahrnuje především inhibici destičkové
cyklooxygenázy. Ačkoli jediná dávka 600 mg kyseliny acetylsalicylové prodlouží
krvácivost až o 50 %, riziko epidurálního hematomu prakticky nehrozí (13).
Vandermeulen (17) ani Horlockerová (7) neuvádějí ve svých sestavách ani jediný
případ páteřního hematomu po neuroaxiální anestezii u pacientů
s antiagregační léčbou. Nižší dávky (80-325 mg/den) většina anesteziologů
toleruje (3). Samotná antiagregační medikace není kontraindikací neuroaxiální
anestezie a nezvyšuje riziko jejího provedení (16).
V literatuře byly
ale popsány kazuistiky míšního hematomu při kombinaci LMWH
s aspirinem, resp. ketorolakem. Současná antiagregační léčba a profylaxe
heparinem (nízkomolekulárním i standardním) riziko krvácení zvyšuje.
Jelikož nebyla prokázána souvislost mezi
prodloužením krvácivosti a zvýšenou krácivostí, její měření se nedoporučuje
(11, 16). Souhrnně lze říci, že dnes neexistuje spolehlivý test, jenž by pomohl
vyloučit riziko krvácení při současné protidestičkové léčbě, ani jednoznačné
doporučení týkající se načasování neuroaxiální anestezie nebo odstranění
katétru (19). Rozhodující význam pro posouzení vhodnosti neuroaxiální anestezie
má pečlivé zhodnocení anamnézy a celkového vyšetření, jež má odhalit případné
poruchy, které mohou přispívat ke zvýšené krvácivosti.
Nezbytným předpokladem dobrého výsledku
anesteziologické péče o ženu v celém peripartálním období je úzká
spolupráce mezi porodníkem a anesteziologem, vzájemné respektování a znalost
aktuálních problémů obou oborů, podpořená otevřenou a kolegiální komunikací.
V porodnické anestezii se anesteziolog častěji než jindy setkává
s výjimečnými a vyhrocenými situacemi, ve kterých obecná doporučení
představují pouze základní rámec pro výchozí úvahu o volbě vhodného
anesteziologického postupu. V dané konkrétní situaci je vždy nezbytné
individuální posouzení všech rizik, která vyplývají z osobnosti rodičky,
jejího somatického stavu, z indikace k porodnické analgezii,
k operačnímu ukončení a možných komplikací celkové nebo neuroaxiální
anestezie. Individuální zkušenosti anesteziologa a jeho dovednost
ovlivňují nepochybně také volbu vhodného anesteziologického postupu. Více než
jinde zde platí zásada, že není bezpečná anestezie, ale anesteziolog. Určitým
problémem bývá volba mezi celkovou a neuroaxiální analgezií/anestezií u
pacientky, jíž byl ošetřujícím lékařem podán profylakticky heparinový
přípravek. Existence obecně formulovaných doporučení, týkajících se optimálního
načasování podání heparinoidů a podání analgezie/anestezie, nezbavuje
anesteziologa nutnosti vždy individuálně posoudit aktuální anesteziologické
riziko a zvolit optimální formu analgezie/anestezie. V porodnické praxi
se relativně často setkáme s těhotnými, u kterých je profylakticky
indikována neodkladná aplikace heparinových přípravků a stejně neodkladná
indukce porodní činnosti u chorob (např. mrtvý plod, preeklampsie),
u nichž je jinak metodou volby neuroaxiální analgezie. Stejně
tak nastávají situace, kdy převažuje v dané chvíli riziko celkové
anestezie (např. předpoklad obtížné intubace nebo "plný žaludek"). Pak je na
anesteziologovi, aby zvážil, zda např. předpokládaná neuroaxiální
analgezie/anestezie není pro pacientku nakonec menším rizikem. U elektivních
výkonů by měl naopak porodník usnadnit anesteziologovi rozhodování načasovaným
podáním profylaktické antikoagulační dávky s přihlédnutím k výše
uvedeným doporučením.