Anální funkce: vliv těhotenství a porodu
Anal function: Effect of pregnancy and delivery
AJOG 185, 2001, č.2, s.427-32
Chaliha A CH., Sultan A.H., Bland M a ost
Anální inkontinence může vážně poškodit kvalitu ženina života a vaginální porod může být považován za hlavní příčinu. Poukazovalo se na nervová poškození pánevního dna i mechanické trauma análního sfinkteru. Denervační poškození m. pubococcygei a zevního análního sfinkteru se vyskytují v 42-80% všech vaginálních porodů a jsou spojena s multiparitou, dlouhou druhou porodní dobou, poraněními hráze 3. stupně a velkou porodní vahou plodu. Tato nervová poškození byla zaznamenána u žen se stresovou inkontinencí a inkontinencí plynů. U většiny žen se tato poškození navracejí k normálnímu stavu do dvou měsíců po porodu a nezdají se být ve vztahu k symptomům. Poporodní endosonografická vyšetření zjišťují skrytá poranění sfinkteru. Většina studií řešící tento problém je ale malá a studie nejsou prospektivní, a proto jejich výsledky jsou nejisté. Snížení análního a vaginálního tlaku při zatlačení není v korelaci s ctěním a s análními senzacemi. Cílem této studie je prospektivně zjistit výskyt mechanického a neurofyziologického poškození análního kanálu ve skupině nulipar před a po vaginálním porodu.
Bylo vyšetřeno 286 nulipar v třetím trimestru pomocí dotazníku, byla vyšetřena anální citlivost manometrickým vyšetřením a vyšetření sfinkterové integrity. Za 3 měsíce po porodu z nich bylo opětovně vyšetřeno 161 žen stejným způsobem a navíc endosonograficky. Prevalence pocitu fekální urgence byla před, během a po porodu v 1%, 9.4% a 10.5%. Podobně prevalence anální inkontinence před, během a po porodu byla 1.4%, 7.0% a 8.7%. Vaginální porod, zvláště instrumentální ,vedl k poklesu análního tlaku při zatlačení (p=0.015) a tlak v klidu (p= 0.002) ale neměl vliv na anální pocity. Poporodní endoanální sonografické vyšetření zjistilo poranění sfinkteru v 38% žen. Autoři nezjistili korelaci mezi symptomy a manometrií, pocity nebo integritou sfinkteru.Vaginální porod (p < .0001) a perineální trauma (p < .001) byly významně spojeny s defekty sfinkteru.
Závěr: Vaginální porod je spojen s poklesem análního tlaku a vyšším počtem traumat anu, ale nemá vliv na anální pocity. Tyto změny nejsou ve vztahu k análním symptomům.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Rizikové faktory pro vznik ruptury perinea
třetího stupně za porodu
Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery).
BJOG 108, 2001, č.4, s.383-387
De Leeuw J.W., Struijk P.C., Vierhout M.E. a ost.
Trauma vaginálního porodu se považuje za nejdůležitější rizikový faktor pro vznik inkontinence stolice u žen. K inkontinenci může dojít jak při poznané ruptuře třetího stupně, tak i po zjevně netraumatickém vaginálním porodu. Studie užívající endoanální sonografii prokazují, že inkontinence stolice je způsobena poraněním sfinkteru a nikoliv nervovým poškozením. Po ruptuře perinea třetího stupně má více jak 85 % žen persistující poranění sfinkteru, více jak 50 % má anorektální obtíže vzdor zdánlivě adekvátní reparaci. Proto určit rizikové faktory, které vedou k rupturám třetího stupně, je primárním preventivním požadavkem. Randomizované studie ukazují, že provádění epiziotomie nemá preventivní efekt. Předchozí studie jsou obvykle založeny na příliš malých počtech pacientek. Proto byl využit dánský celostátní registr k objasnění rizikových faktorů.
Autoři využili údaje z 283 783 porodů za dva roky (1994 a 1995). Ruptura třetího stupně byla definována jako ruptura s jakýmkoliv poraněním análního sfinkteru. Celkem bylo zjištěno 1,93 % ruptur. S poraněním sfinkteru byly spojeny především porody plodů velké hmotnosti, dlouho trvající druhá porodní doba a primiparita. Mediolaterální episiotomie se zdá být velkým protektivním faktorem. S rupturou hráze třetího stupně byly spojeny všechny asistované vaginální porody. Z nich největší riziko znamenal porod per forcipem. Kombinace užití forcepsu s dalšími metodami asistovaného vaginálního porodu dále zvyšuje riziko.
Závěr: Mediolaterální epiziotomie velmi snižuje nebezpečí vzniku ruptury sfinkteru a může tedy sloužit jako primární metoda inkontinence stolice. Forceps je větším rizikovým faktorem než vakuumextrakce a proto, pokud to dovoluje porodnická situace neměl by být využit jako metoda volby.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Porodnická praxe a inkontinence stolice tři měsíce po porodu
Obstetric practice andfaecal incontinence three month after delivery
BJOG 108, 2001, č.7, s.678-684
Mac Arthur, Glazenger C.M.A., Wilson P.D. a ost.
Vztah porodu k vzniku inkontinence stolice je všeobecně znám, ale není znám vliv jednotlivých porodnických faktorů. Instrumentální porod je rizikovým faktorem, ale není zcela jasné jak velký vliv mé na vznik forceps, jeho typy nebo vakuumextrakce. Jednotlivé publikované studie jsou malé, aby bylo možno otázku vyřešit. Autoři se snaží objasnit tuto problematiku na multicentrické studii. Hodnoceny byly všechny porody, které byly odvedeny ve třech anglických porodnicích.
Studie byla provedena na podkladě korespondenčním. Celkem se navrátilo 7879 dotazníků tj. 71,7 %. Prevalence inkontinence stolice po třech měsících po porodu byla 9,6 %. 4,2 % žen uvádělo obtíže častěji než zřídka. Forceps u primipar znamenal zvýšené riziko (OR 1,94), zatímco nepříznivý vliv vakuumextrakce nebyl zaznamenán. Císařský řez byl jen nepatrným rizikem (OR 0,58). Rizikovým faktorem byl vyšší věk matky a etnický původ z indického subkontinentu. BMI je rovněž významný rizikový faktor. Žádný vztah nebyl prokázán u indukce porodu, délky II.porodní doby, episiotomie, lacerace pochvy a porodní váhy.
Závěr: Ženy, které rodí forcepsem mají dvakrát vyšší riziko vzniku inkontinnce stolice, vakuumextrakce riziko nepředstavuje.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
Znamená druhý porod zvýšené riziko vzniku anální inkontinence?
Does a second delivery increase the risk of anal incontinence?
BJOG 108, 2001, č.7, s.268-688
Faltin D.L., Sangalli M.R., Roche B. a ost
Anální inkontinence, nechtěný únik plynů a stolice se popisuje až u 40 % žen po vaginálním porodu. Poranění análního sfinkteru se popisuje u 24 % žen za porodu. Sonograficky jsou prokazovány skrytá poranění sfinkteru v 35 – 41 %. Klinicky nediagnostikovaná poranění jsou spojena s následnou inkontinencí u více jak 50 % postižených žen. Vývoj těchto nediagnostikovaných poranění není zcela jasný, ale studie s provedenými kontrolami po méně než 6 měsících ukazuje, že obtíže se po několika měsících mohou zlepšit. Zvýšený výskyt poranění a anální inkontinence byl popisován i u multipar.
Studie si dala za úkol zjistit prevalenci anální inkontinence a poranění sfinkteru po prvém vaginálním porodu a posoudit vliv druhého porodu. Studie je prospektivní, dotazníková hodnotící výskyt inkontinence plynů a stolice ve třech a třiceti měsících po porodu a výsledky anální sonografie ve třech měsících po porodu. Hodnoceno bylo 100 prvorodiček po vaginálním porodu. Anální inkontinence byla zjištěna v 17 % po třech měsících a v 14 % po 30 měsících po porodu. V době vyšetření udávalo inkontinenci 5 z 54 žen, které porodily jen jednou, zatímco 6 z 23 (26 %) které porodily v mezidobí další dítě udávalo inkontinenci. Defekty análního sfinkteru byly zjištěny sonograficky v 53 % žen a byly spojeny s inkontinencí, jak ve třech tak i po 30 měsících. Prevalence anální inkontinence po 30 měsících byla vyšší (5 ze 13, 39 %) mezi těmi u kterých defekt sfinkteru byl endoskopicky diagnostikován po prvém porodu a po porodu druhém.
Závěr: Anální inkontinence po porodu je spojena s defekty análního sfinkteru diagnostikovanému endosonograficky. Následný porod zvyšuje riziko inkontinence, zvláště u žen u kterých byl defekt sfinkteru diagnostikován již po prvém porodu.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.
sdílet