Poruchy plodnosti a jejich terapie

Účinek trombofylaxe na výsledek těhotenství u pacientek s opakovanými ztrátami těhotenství spojenými s faktorem V Leidenské mutace

The effect of trombophylaxis of pregnancy outcome in patients with recurrent loss associated with factor V Leiden mutation

BJOG 107, 2000, č.3, s.415-419.

Younis J.S.,Ohel G., Brenner B. a ost.

V roce 1993 Dahlback vyslovil nové vysvětlení pro familiární trombofilii, charakterizované dědičnou rezistencí k aktivovanému proteinu C (APC). Následující studie odhalily, že dědičná APC rezistence je způsobena změnou guaninu za adenin v nukleotidu v genu pro faktor V. Tato mutace byla nazvána faktor V Leiden a bylo nalezeno její široké rozšíření v různých populacích (2 - 7 %). APC-rezistence se vyskytuje v 30 - 60% případů familiálních trombofilií. Tento objev vysvětluje výskyt trombóz v některých rodinách u mladých jedinců. Tyto změny mohou vysvětlovat některé opakované potraty tím, že mutace vede k hemodynamickým změnám v placentární bázi pravděpodobně tak, že vyvolává tvorbu mikrotrombů cév a tím placentárních infarktů. Autoři již v předchozím sdělení publikovali zjištění, že mezi 39 ženami s nevysvětlenými potraty 28 (72 %) mělo APC-rezistenci a 19 (49 %) mělo faktor V s Leidenské mutací. Studie jiných autorů tuto teorii nepotvrzují. Autoři se snaží v této studii prokázat vliv trombofylaxe u žen s opakovanými potraty, které mají faktor V v Leidenské mutaci.

U 56 netěhotných žen, které v anamnéze měly opakované potraty, byl vyšetřován rezistence na aktivovaný protein C a faktor V s Leidenskou mutací. Ve stejné době 7 žen s touto abnormitou otěhotnělo. Jim byl aplikován subkutánně nízkomolekulový heparin (40 mg) denně a perorálně 100 mg aspirinu po celou dobu těhotenství. Prvé aplikace byly započaty v časném těhotenství. Bylo prováděno doplerovské měření průtoku vpupečníkových artériích a a. cerebri media plodu v II. a III. trimestru těhotenství.

Ve sledované skupině 56 žen byla zjištěna APC-rezistence u 20 (36 %) a u 12 (21 %) zjištěn faktor V - Leiden. Z 7 těhotných pacientek 5 mělo bezproblémové těhotenství s plodem normální váhy, a normálními dopplerovskými měřeními. Dvě zbývající těhotné ukončily těhotenství zamlklým potratem.
 

Závěr: Trombofylaxe od začátku těhotenství se u pacientek s faktorem V Leiden zdá být bezpečná a umožňuje normální vývoj plodu.

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.


Fertilita po radikálním, konzervativně chirurgickém, nebo medikamentózním léčení tubární gravidity: populační studie

Fertility following radical, coservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy: a population-based study

BJOG 107, 2000, č.6, s. 714-21

Bouoyer J., Job-Spira N., Pouly J.L. a ost.

V rozvinutých zemích se spolu se zlepšením diagnostiky tubární gravidity přesunul zájem od zachování života ženy k zachování fertility. To jsou cíle konzervativní terapie, která začala před 40 lety konzervativní salpingotomií a v poslední době užitím metotrexátu. Konzervativní terapie patrně vede ke zvýšení počtu tubárních gravidit, protože zachovává poškozenou tubu. Zatím není jasné jaké jsou výhody a nevýhody konzervativního přístupu. Dosud byla publikována pouze jedna randomizovaná studie 100 pacientek, která ukázala nepatrně lepší výsledky ve skupině s metotrexátem než po salpingotomii. Ostatní studie jsou epidemiologické, nerespektují sociální prostředí, anamnézu pacientek. Tato studie hodnotí výsledky po různých způsobech terapie a do hodnocení zabírá též faktory, které ovlivňují výběr terapie.

Studii tvoří pacientky mezi 15 - 44 rokem života v oblasti Auvergne, které byly léčeny pro GEU v místních nemocnicích (ošetřují 95 % všech případů) a sledovány prospektivně až do dosažení 45 let. Kompletnost skupiny se předpokládá asi 90%. Byla hodnocena osobní a sociální anamnéza, podmínky otěhotnění (t.j. užívání antikoncepce, indukce ovulace, IVF), výsledky vyšetření na chlamydie. Kontrolní vyšetření byla prováděla každých půl roku telefonickým dotazem na případné těhotenství a jeho výsledek.Celkem bylo registrováno 835 žen. Ze studie byly vyřazeny ženy, které užívaly antikoncepci. K hodnocení bylo vybráno 498 žen. Dále bylo vyloučeno 22 žen, které prodělaly sterilizaci. 46 žen nemělo kompletní follow up. Následná gravidita byla studována u 291 žen, které opětovně otěhotněly. Terapie byla trojí:

  • radikální (salpingectomie),
  • konzervativně-chirurgická (salpingotomie)
  • a medikamentózní (metotrexát, převážně i.m. inj.).

Výsledky. Radikální léčení bylo provedeno u 178 žen (37 %), konzervativně chirurgické u 262 a medikamentózní u 35 (8 %). Neúspěch primární léčby byl 1 % u radikální operace, 5% u konzervativně chirurgické terapie a 36 % u medikamentózní terapie. Z 291 žen, které se snažily otěhotnět, otěhotnělo 187 (66 %) spontánně a 22 po IVF. Ze 163 těhotných 102 (63 %) porodilo zdravé dítě, 43 (26 %) potratilo a 18 bylo dosud těhotných v době studie. Ve 30 případech se GEU opakovala. Počet recidiv se významně mezi skupinami nelišil.

Závěr. Výsledky musí být potvrzeny v kontrolované studii                     

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.


Ekonomické zhodnocení jedné dávky systémově podaného methotrexátu a laparoskopické operace v léčbě neprasklého mimoděložního těhotenství

An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy

BJOG 108, 2001, č.2, s.204-212.

Sowter M.C., Farquhar C.M., Gudex G.

V rozvinutých zemích počet mimoděložních těhotenství stoupá (tvoří 1 – 2 % všech gravidit) a z největší části se řeší chirurgicky, nejčastěji laparoskopicky. Laparoskopické řešení výrazně snižuje náklady na operační léčbu. Poslední zprávy ukazují, že  jedna dávka metotrexátu  může vyřešit situaci u velké části těhotných ambulantně bez laparoskopie. Studie se snaží  porovnat přímé a nepřímé náklady terapie jednou dávkou metotrexátu s laparoskopickou operací.

Bylo hodnoceno 62 žen s neporušenou ektopickou graviditou a randomizovaně rozděleno k terapii jednou dávkou metotrexátu (50 mg/m2) a laparoskopické operaci. Hodnoceny byly přímé a nepřímé náklady na terapii. Zjistili, že přímé náklady byly v jednotlivých případech významně nižší ve skupině s metotrexátem než u laparoskopické terapie (1470 proti 3083 novozélandských dolarů). Rozdíl v přímých nákladech byl větší u žen, které měly před výkonem nižší hladinu sérového beta hCG.  Průměrné nepřímé náklady ve skupině s metotrexátem byly také nižší (1141 proti 1899 NZ dolarů). U žen, které měly před výkonem hladinu beta hCG vyšší než 1500 IU/litr byl rozdíl v nepřímých nákladech ztracen pro nutnost častějších kontrol a chirurgických intervencí ve skupině žen s metotrexátem. 

Závěr: Ekonomický rozbor ukazuje, že terapie vhodných žen metotrexátem vede k výraznému snížení  přímých nákladů. Nepřímé náklady jsou snížené patrně jen u pacientek s beta hCG nižším než 1500 IU/litr.

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc


Pánevní embolizace v léčbě krvácení po spontánním a indukovaném potratu.

Pelvic embolization for treatment of hemorrhage related to spontaneous and induced abortion

AJOG 185, 2001, č.3, s.530-6

Borgatta L., Chen A.Y., Reid A.K. a ost .

Ve USA je asi 1 300 000 indukovaných potratů a 800 000 spoutáních potratů ročně. Oba způsoby potratů jsou ale v podstatě bezpečné. Krvácení po potratu je vzácné (0,1-21 promile). Někdy je příčinou krvácení retence placentární tkáně, atonie dělohy, koagulopatie operační trauma. Obvykle jsou případy řešitelné medikamentózně nebo kyretáží, ale může též dojít k operačnímu řešení, nejčastěji k hysterektomii. Předpoklad 1 hysterektomie na 10 000 potratů vede k číslu 100-200 hysterektomií ročně. Úmrtí po potratech jsou vzácná a asi 15% je v důsledku krvácení  a DIC. Embolizace pánevních cév byly mnohokrát provedeny z různých indikací (karcinom, těhotenství). Profylaktické embolizace byly použity s cílem zabránit porodnickému krvácení a krvácení při cervikální graviditě.

Autoři sebrali literární a ústní informace o použití této metody po spontánních a indukovaných potratech. Pánevní arteriální embolizace byla užita u 11 žen pro krvácení po potratech a byla zpočátku úspěšná ve všech případech. Jedna z žen po neúspěšné opakované embolizaci měla provedenu hysterektomii. Profylaktická embolizace byla provedena u 8 žen s placenta accreta.  4 z nich měly později provedenu hysterektomii

Závěr: Selektivní pánevní embolizace může být úspěšná pro krvácení ve spojitosti s spontáním nebo indukovaným potratem před tím, než se rozhodneme pro hysterektomii.

Doc. MUDr. Jiří  Zikmund, CSc.