Předčasný porod

Vztah mezi antenatální péčí, příčinou porodu a neonatálním stavem ve velké skupině velmi předčasně narozených dětí

The relationship between antenatal management, the cause of delivery and neonatal outcome in large cohort of very preterm singleton infants

BJOG 107, 2000, č.7, s.877-884

Baud O., Zupan V., Lacaze-Masmonteil T. a ost.

Prematurita je stále závažným problémem vzdor velkému pokroku v prevenci předčasného porodu a péči neonatologické. Ačkoliv mnohá způsoby antenatální terapie (kortikoidy, antibiotika, tokolýza) mají důležitý vliv na bezprostřední výsledky, nebyl jejich vliv na neonatální mortalitu a morbiditu až dosud stanoven pro jednotlivé příčiny předčasného porodu. Autoři se snaží zjistit jak jednotlivé příčiny předčasného porodu ovlivňují neonatální výsledky v době propuštěním a stanovit, jak ovlivňují výsledky některé typy terapie.

Studována byla skupina novorozenců porozených před 33. týdnem těhotenství. Intrauterinní retardace plodu, nebo preeklampsie, byly spojeny s vyšším počtem RDS ve srovnání s prolongovanou rupturou blan při stejném gestačním stáří, terapii kortikoidy, antibiotiky a způsobu porodu. Výskyt intraventrikulárního krvácení 3. a 4. stupně, nebo cystické periventrikulární leukomalacie byl 25 % u dětí porozených po intrauterinní infekci nebo dlouhodobém odtoku plodové vody. Mezi dětmi s IUGR a preeklampsií počet těžké intraventrikulární hemoragie byl 3.2 % a počet periventrikulární leukomalacií 0.9 %. Ve srovnání s intrauterinní infekcí byla kombinace IUGR a preeklampsie spojena a nižším počtem periventrikulárních leukomalacií. Antenatální aplikace kortikoidů byla spojena s nižší incidencí periventrikulární leukomalacie.

Závěr: Příčina velmi předčasného porodu má významný vliv na neonatální výsledky.

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.


Kortikosteroidy podáváné antenatálně: jejich  užitek, škodlivost a účinky neznámé.

Antenatal corticosteroids: the good, the bad and the unknown.

Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 14, 2002, č.6, s.607-612.

NEWNHAM J.P., MOSS T.J.M., NITSOS I., SLOBODA D.M.

Podávání kortikosteroidů ženám u kterých hrozí porod velmi nezralého plodu, je nejefektivnější a nejdůležitější terapií užívanou v perinatologii. Poznatek, že tyto látky umožňují výrazně zlepšit plicní ventilaci plodu zachránilo mnoho novorozenců. Přesto je jejich užívání zdrojem mnoha sporů a diskusí. Je rozpor mezi klinickými výsledky zaměřenými pouze na jednu jejich funkci a pokusy na zvířatech , nebo zjištění jak působí na ostatní orgány v těle plodu.

Užitečnost steroidů.  Příznivý vliv kortikosteroidů  na zrání plic byl prokázán na konci 60tých let na Novém Zélandě u ovcí.V roce 12972 byla publikována první randomisovaná studie, která prokázala, že aplikace betamexasonu matce snižuje nebezpečí syndromu respirační tísně (RDS) u novorozence. Od té doby byly tyto závěry potvrzeny na mnoha studiích. Bylo zjištěno, že předčasný odtok plodové vody může vyvolat zvýšenou tvorbu endogenního kortisolu a mít obdobný efekt, ovšem zároveň se zvyšuje nebezpečí infekce.

Antenatální podání kortikosteroidů také chrání novorozence před intraventrikulární hemorhagií. Nerandomizované studie zjistily, že kortikosteroidy snižují na polovinu výskyt ventrikulomegalie, periventrikulární leukomalacie. Ochrana proti intraventrikulárnímu krvácení může být zčásti způsobena  zlepšenou regulací krevního tlaku po porodu. Bylo zjištěno, že novorozenci mají vyšší tlak krevní v prvých 24 hodinách, takže není třeba užívat vasopresory a zvyšovat krevní objem. Tyto neurologické výhody v dalším životě snižují na polovinu nebezpečí dětské mozkové obrny. Bylo rovněž prokázáno, že tyto děti ve školním a pozdějším věku mají lepší IQ.

Všechny tyto příznivé účinky byly prokázány na strukturálních sledováních na ovcích. Na nich bylo prokázáno, že plíce mají větší alveoly a méně intersticiální tkáně. Po aplikaci betametasonu se do 48 hodin zdvojnásobuje funkční plicní objem. Zvyšuje se také produkce surfaktantu, ale tento účinek netrvá dlouho a  nepodílí se ve vyšší míře na zlepšené funkci plic. Kysličník dusný, tvořící se v endotheliálních buňkách, snižuje pokles plicní cévní resistence po porodu, ale jeho zvýšená produkce byla prokázána pouze po mnohokrát opakované aplikaci kortikosteroidů. Navíc vzestup byl prokázán pouze u plodů v termínu, nikoliv u předčasně porozených.

Škodlivost steroidů. Pokusy na ovcích prokazují v mnoha studiích také stinné stránky užití kortikosteroidů. Bylo zjištěno, že opakované aplikace steroidů v týdenních intervalech zlepšují sice plicní funkce, ale snižují porodní váhu. Redukce váhy postihuje všechny orgány i placentu.Váha mozku po třítýdenní aplikaci steroidů se u termínových plodů snížila o 20%. Myelinizace byla potlačena v místech, kde normálně probíhá v době aplikace léku. např. v nervus opticus a corpus callosum. Nepříznivé změny byly zjištěny též ve vývoji cerebrovaskulární bariéře a v retině. Hodnota ACTH a vazební kapacity pro kortikosteroidy jsou alterovány.

Nepříznivé závislosti byly prokázány také v pokusech na primátech. Bylo zjištěno, že krevní tlak u plodu stoupá a zůstává vyšší po celou dobu aplikace.

Prokazuje se také snížení porodní váhy. Se stoupajícím počtem aplikací steroidů se snižuje porodní váha až o 9% a obvod hlavy o 4%. Ve třech létech života nebyl rozdíl již patrný. Stoupající počet aplikací léku nevedl k dalšímu zlepšení plicích funkcí, ani ke vzniku chronickému plicnímu onemocnění v pozdějším věku. Toto zjištění bylo potvrzeno na velké retrospektivní studii (14000 případů předčasných porodů). Schaap zjistil v kontrolované studii u dětí ve školním věku negativní vliv na fyzický vývoj. V jiné studii ale Doyle prokázal, že děti s porodní váhou méně než 1500g, které byly vystaveny terapii kortikoidy, byly vyšší než kontroly. Tyto studie poukazují tedy na možnost, že antenatálně podané kortikosteroidy mohou snížit fetální růst zvláště rozvoj mozku. Moos na ovcích zjistil retardaci růstu do 6 měsíců života, stejně jako pokles krevního tlaku také do této doby. Hodnoty glukozy po intravenosním podání glukozy byly stejné jako u kontrol, ale byly spojeny s zvýšenou insulinovou odpovědí.Toto zjištění ukazuje na insulinovou resistenci a je výsledkem aplikace kortikosteroidů jak matce nebo plodu. Tento nález může podporovat názor, že antenatálně aplikované kortikosteroidy mohou predisponovat jedince ke vzniku diabetu v dospělém věku.

Neznámé účinky steroidů. Kortikoidy ovlivňují v pozdním těhotenství prakticky všechny orgány a tkáně plodu a připravují je na postnatální období. Jestliže považujeme efekt na plicní tkáň a jejich funkci za příznivý, je pravděpodobné, že budou mít kortikosteroidy účinek i na jiné orgány a možná i nepříznivý. Nevhodný účinek se může projevit až v dospělém věku jako diabetes, vysoký krevní tlak a poruchy chování. Bylo signifikantně prokázáno, že opakované injekce kortikoidů snižují porodní váhu u ovcí až o l5%. Bylo ale rovněž prokázáno, že  aplikace jedné série kortikoidů matkám nemá významně nepříznivý vliv na plod.

Zatím není přesně zjištěno jaká je optimální dávka podaných kortikoidů. Již v roce 1972 byla podle pokusu na ovcích stanovena dávka 12mg betamexasonu 2x za den za optimální. Do dnešního dne ale nebylo prokázáno, zda druhá dávka zvyšuje účinek na plíce. Spíše se zdá, že druhá  dávka  je nadbytečná. Některé retrospektivní nerandomizované studie poukazují na fakt, že opakované dávky steroidů vedou k vyšší mortalitě, poklesu růstu plodu a prolongované adrenální supresi. Zvýšená mortalita plodů po opakovaných dávkách kortikoidů je spojena s časnou těžkou plicní chorobou spíše než mateřskými faktory. Na základě příznivého účinku na RDS (syndromu respirační tísně) a možnosti zvýšené mortality  je vhodná další aplikace jen v případech trvajícího nebezpečí předčasného porodu jinak nejsou další dávky nevhodné. Není stále objasněno proč není účinek kortikoidů standardní (účinek se pozoruje asi u 50%).

Závěr:  Kortikosteroidy  užité v klinické praxi zlepšují poporodní mortalitu u  případů s rizikem velmi předčasného porodu. Jejich krátkodobě příznivý účinek na plicní funkce a přežití novorozence je třeba srovnat s možností poškození v pozdějším životě. 

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, Csc.


Předčasný porod.

Preterm labour.

Curr. Opin.Obstet. Gynecol. 14, 2002, č.2, s.105-113.

TERZIDOU V., BENNET P.R.

Předčasný porod je hlavní příčinou neonatální morbidity a mortality a vysvětluje asi 65% neonatálních úmrtí a 50% neurologických poškození v dětském věku. V 80% případů je příčinou předčasný odtok plodové vody. Zbývajících 20% tvoří indikovaná přerušení těhotenství z důvodu onemocnění matky. Tato studie shrnuje poznatky z posledních let.

Etiologie.
Studie biochemické.

Předčasný porod je multifaktoriální.  Podstatnou roli zde hrají prostaglandiny, které jsou tvořeny  indukcí z kyseliny arachnoidové pomocí cyklooxygenázy-2. Cyklooxygenáza-1 se uplatňuje spíše při porodu. Cyklooxygenáza- 2 je indukována především při zánětlivých procesech, polyhydramniu, mnohočetném těhotenství. Další možnou příčinou předčasného puknutí blan může být nízká inhibiční aktivita endogenního kalciového kanálu.Ta se pozoruje v pokročilém těhotenství a předpokládá se, že má inhibiční účinek na děložní činnost. Jinou z příčin může být změna v extracelulární tkáni způsobená metalloproteinázami. Byl zjištěn rozdílný způsob degradace extracelulární tkáně u odtoku plodové vody v termínu a před termínem.

Epidemiologie a genetika.

Zjištění předčasného porodu v anamnéze je významným rizikovým faktorem a počet opakovaných předčasných porodu je významně vyšší.  Riziko předčasného porodu stoupá s počtem předchozích předčasných porodů. Obvykle dochází k opakovanému předčasnému porodu ve stejném gestačním stáří. Opakované předčasné porody tvoří asi l0% ze všech předčasných porodů.

Genetická příčina se hledá u případů častého výskytu předčasných porodů u některých ras. Genetická příčina  se může projevit několika způsoby: působením cytokinů při chorioamniitis, ACTH-RH při stresu matky nebo plodu a dalšími způsoby.

Předpověď předčasného porodu.

Abychom mohli preventivně zasáhnout musíme zjistit  u těhotných rizikové faktory. Celá desetiletí byla jediným ukazatelem palpačně zjištěná délka a prostupnost hrdla. V posledním desetiletí jsou uveřejňovány různé laboratorní testy.

Fetální fibronektin

Přítomnost cervikovaginálního fetálního fibronektinu mezi 20. - 34. týdnem se ukazuje jako jasný předpovědní faktor pro předčasný porod. (hodnoty 300ng/ml). Pro těhotenství nad 35. týden je stanovena hranice nad 50 ng/ml.Bylo zjištěno, že v běžné populaci má 3,5% žen pozitivní  hodnoty fibronektinu a 1,5% délku hrdla méně než 15mm.

Délka hrdla.

Ukazuje se, že délka hrdla měřená transvaginálním UZ ( ultrazvuk) je mnohem přesnější než transabdominální UZ, nebo palpační vyšetření. Doporučuje se měření hrdla v druhém trimestru. Hassan zjistil, že téměř 50% těhotných s délkou hrdla menší než 15mm (měřeno v 14-24. týdnu) předčasně porodilo. Nepříznivá předpověď při měření před 32, týdnem a délkou hrdla méně než 15mm byla v 96,7%.Podobné výsledky zjistil Hibbard. Senzitivita a specifita měření délky hrdla byla při hrdle méně než 30mm  před 35. týdnem byla 41,2 resp. 90,7%. Pozitivní předpovědní hodnota byla 27% pro hrdlo kratší než 30mm a 47% pro hrdlo méně než 22%. Multipary s krátkým hrdlem  měly o 43% vyšší riziko předčasného porodu než primipary. Souka zjišťoval délku hrdla v 23,.týdnu u dvojčat. Zjistil senzitivitu předpovědi předčasného porodu  při hrdle kratším než 25mm 100, 80, 47 a 35% pro porody v před 28. 30., 32., a 34. týdnem těhotenství.

Měření fibronektinu a délky hrdla zlepšují predikci možného předčasného porodu jak u normální populace, tak u rizikové skupiny. Kombinace krátkého hrdla, předčasného porodu způsobeného puknutím vaku blan a pozitivního nálezu fetálního fibronektinu je nejvýše rizikovým faktorem. Výskyt všech tří markerů u multipar mají 31,3 krát vyšší riziko předčasného porodu před 35. týdnem.

Relaxin.

Několik studií zjistilo, že zvýšené hodnoty relaxinu v séru jsou spojeny s častějším předčasným porodem. Hodnoty relaxinu jsou nejvyšší v prvém trimestru, v druhém klesají a dále setrvávají na stejné hodnotě. Hodnoty relaxinu v l8. týdnu jsou o 63% vyšší u žen  s předčasným porodem před 34. týdnem. Byl prokázán účinek relaxinu na pojivovou tkáň hrdla. Zvýšené hodnoty relaxinu v druhém a časném třetím trimestru nevysvětlují vztah mezi délkou hrdla a rizikem předčasného porodu u dvojčat.

Cervikovaginální cytokiny.

Porod před termínem je spojen s vyššími hladinami interleukinu-1beta, interleukinu-6 a 8 a 10 a tumor nekrotizujícího faktoru-alfa v amniové vodě. Zvláště zvýšená hodnota interleukinu-6  se vyskytuje u předčasného porodu indukovanému zánětem.  Amniocentéza bývá ale považována za příliš invazivní metodu k získání amniové vody. Byly vyšetřovány hodnoty interleukinu-6 v cervikálním hlenu a zjištěno, že byly nejvyšší  u případů, kdy porod nastal do 4 týdnů od vyšetření a hodnoty klesaly se zvětšujícím se počtem týdnů do porodu. Zvýšené hodnoty interleukinu-6 byly zjištěny u pozitivního nálezu fetálního  fibronektinu, ale ne při nálezu zkráceného hrdla nebo bakteriální vaginóze.

Infekce a předčasný porod.

Infekce  amniové tekutiny, definovaná jako kultivační nález mikrobu ve vodě získané amniocentézou, se vyskytuje asi v 10-20% předčasných porodů. Nachází se také vyšší hladina interleukinu-8, chybí laktobacil a vyskytuje se anaerobní flora. Ženy s nálezem chlamydií ve 24. týdnu gravidity mají 3x vyšší riziko předčasného porodu., mají pravděpodobnější výskyt bakteriální vaginózy a krátké hrdlo, ale nikoliv pozitivní nález fetálního fibronektinu. Zda je přítomnost streptokoků skupiny B příčinou předčasných porodů není zatím jasné.Velká studie z roku 1996 ukázala, že výrazná kolonizace tímto streptokokem je spojena s mírně zvýšeným počtem předčasných porodů.

Profylaktická léčba předčasného porodu

Cervikální cerclage.

Cerclage je běžně užívána u případů inkompetence hrdla. Je možno ji provést již před graviditou, v prvém trimestru nebo později, zjistí-li se změny na délce hrdla.  Zlepšení sonografické diagnostiky inkompetence hrdla vedlo k zkoušení provedení cerclage pod sonografickou kontrolou.  Retrospektivní studie ukázaly, že cerclage provedená u hrdla kratšího než l5 mm nezlepšuje výskyt předčasného porodu a zvyšuje nebezpečí předčasného odtoku plodové vody. Vaginální  sonografické měření délky hrdla se zdá být alternativou pro provádění elektivní cerclage. Velká studie z Pensylvánie nezjistila výhodu provedené cerclage v druhém trimestru před  konservativním postupem. Cerclage může být vhodná při sonografickém nálezu dilatace vnitřního ústí, prolapsu vaku blan do kanálu hrdla a zkrácení distální části hrdla v druhém trimestru, ale počty případů udávané v literatuře nedávají možnost k jasnému zhodnocení. V případech  velmi rizikových, kde předchozí cerclage byla neúspěšná, je možné provést transabdominální cerclage s dobrými výsledky. Je třeba ale zvážit přínos metody a  zvýšeným operačním rizikem. (Pacient musí podstoupit dvě laparotomie).

Antibiotika.

Předčasný odtok plodové vody se vyskytuje asi u 2-3,5% těhotenství a je přítomen u 30-40% předčasných porodů. Význam infekce a subklinické chorionamniitis byl již dávno prokázán. Randomizovaná studie nazvaná ORACLE I hodnotí  výsledky po podání erytromycinu, co-amoxiclavu, obou léků nebo placeba. Bylo zjištěno,  že erytromycin snižuje riziko porodu do 7 dnů, snižuje nutnost terapie surfaktantem, snižuje počet pozitivních bakteriálních nálezů v krvi plodu, množství případů chronické plicní nemoci a velkých mozkových abnormit. Naproti tomu co-amoxiklav se zdá být účinnější při prodloužení těhotenství a snížení mateřské morbidity, ale byl zjištěn významný vzestup výskytu nekrotizující enterokolitis. Studie ORACLE II měla prokázat nebo vyloučit význam podání těchto léků u případů předčasných porodů bez známek infekce. Nebyl zjištěn žádný rozdíl. Užití terapie antibiotiky v těchto případech je nevhodné.

Velká studie z Finska zjišťovala, zda  je nutný screening na bakteriální vaginózu a preventivní terapie vaginálním klindamycinem  a  nezjistila nižší počet předčasných porodů a peripartálních infekcí. Vaginóza persistovala v 31% a v 7% se vrátila. Předčasné porody a peripartální infekce byly u této skupiny významně častější. Riziko předčasného odtoku plodové vody bylo 7x vyšší než u žen, kde  infekce zůstala negativní. Jiná studie prokázala neúčinnost profylaktické terapie asymptomatické trichomonádové infekce v prevenci předčasného odtoku plodové vody.

Léčiva při akutním předčasném porodu.

Akutní léčba při předčasném porodu chce zlepšit procento přežití urychlením zrání plic, aplikací kortikosteroidů, transportem „in utero“ na specializované pracoviště a prodloužením těhotenství. Akutní tokolýza zůstává zklamáním.

Kortikosteroidy.

Tato terapie má největší vliv na výsledky. Jedna dávka snižuje výskyt RDS, intraventrikulární hemorrhagie, periventrikulární leukomalacie a neonatální úmrtí.  Nejsou zprávy o nepříznivém vlivu po podání jedné dávky, zatím co opakované podávání již má odpůrce. Některé pokusy na zvířeti prokazují po opakovaných dávkách snížení hmotnosti, snížení hmotnosti mozku a dalších orgánů a abnormální neuronální vývoj. Kontrolovaná randomizovaná studie prokázala, že prolongovaná aplikace betametasonu nezvyšuje riziko zvýšené teploty matky, chorioamniitis, snížené váhy plodu, snížené funkce nadledvin,neonatálních sepsí. Jiné studie však větší počet zánětlivých komplikaci připouštějí. Podávání steroidů jedenkrát týdně od doby životaschopnosti až do 34. týdne neprokázalo povzbudivé výsledky. Vzhledem k možným rizikům pro plod i matku nyní většina gynekologů v USA omezuje podávání steroidů jen na jednu dávku.

Tokolytika.

Cílem tokolýzy je zastavit děložní kontrakce a prodloužit tak nitroděložní vývoj. Nebylo prokázáno, že dlouhodobé podání tokolytik má příznivý vliv na oddálení porodu. Nicméně krátkodobá aplikace může odsunout porod o několik dnů, které jsou důležité pro umožnění transferu těhotné.  

Nesteroidní protizánětlivé léky.

Jako prvý byl využíván k tokolýze  i n d o m e t a c i n, který zasahuje do tvorby prostaglandinů. Ukazuje se, že dokáže oddálit porod o 48 hodin. Má ale též nepříznivé účinky jako je vznik oligohydramnia, uzavření ductus Botali, vývoj nekrotizující enterokolitis, intraventrikulárního krvácení,a pulmonární dysplazie. Jiné studie však tyto nálezy popírají. Je tedy třeba dalších studií.  S u n d i l a c   je jiným preparátem ze stejné skupiny a je podobný indometacinu Také jeho užití je zatím rozporuplné.

Magnesium sulfát.

Magnesium sulfát je užíván jako tokolytikum a antikonvulsivum již více jako 30 let přesto, že studie Cochranovy ukazují, že jeho účinek je stejný jako placebo nebo žádná terapie. Jeho užití může být užitečné ve spojení s jinými tokolytiky a tak snížit jejich nutnou dávku. Byl vyvrácen názor, že magnesium má neuroprotektivní vliv. Nebyl opakovaně prokázán příznivý vliv na DMO (dětská mozková obrna).

Beta-adrenergní  agonisté.

 Vzdor prokázaným nepříznivým účinkům pro matku i plod jsou stále užívány. Dále jsou porovnány s blokátory kalciového kanálu s antagonisty oxytocinových receptorů.

Kalcioví antagonisté

Užívají se od roku 1990. Studie srovnávající jejich účinek s beta mimetiky prokázaly, že jejich tokolytický účinek je stejný, ale mají méně vedlejších účinků. V této indikaci se užívá hlavně  n i f e d i p i n. Je využitelný hlavně pro hrozící porody do 34. týdne. Po 37. týdnu  se jeho účinek neliší.    

Antagonisté oxytocinu.

 Oxytocin vyvolává kontrakce, ale jeho vliv na předčasný porod je neprokázaný. Počet oxytocinových receptorů v myometriu stoupá během gravidity. Jedním z takových léků se ukazuje být  a t o s i b a n. Ukázalo se, že jeho užití neprodloužilo předčasný porod v porovnání s placebem o klinicky významný interval. Také velká studie srovnávající atosiban s terapií betamimetiky  neprokázala významný rozdíl v oddálení porodu. Nepříznivé kardiovaskulární komplikace byly větší ve skupině betamimetik. Výsledky v neonatální morbiditě byly stejné v obou skupinách.

Závěr: Transvaginální  sonografické měření délky hrdla může zjistit ženy s rizikem předčasného porodu několik týdnů dopředu. Stanovení fetálního fibronektinu pomůže diferencovat pravé ohrožené předčasným porodem od planých obav. V současné době je terapie předčasného porodu založena na akutní tokolýze pokud porod již začne. Užít je možné betamimetika (s vedlejšími účinky). Atosiban je drahý a nemá výrazně lepší výsledky. Nifedipin se zdá mít srovnatelnou účinnost. Nifedipin  spolu s atosibanem mají méně vedlejších účinků, navíc je nifedipin mnohem levnější.

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, Csc.


Intracervikální fibrinová lepidla: možné léčení předčasného puknutí blan časně před termínem

Intracervical fibrin sealants: A potential treatment for early preterm premature rupture of the membranes AJOG 184, 2001, č.3,s.368-373

Sciscione A.C., Manley J.S., Pollock M. a ost.:

Jedno ze 154 těhotenství je komplikováno předčasným odtokem plodové vody v druhém trimestru. Z nich 80% je ukončeno předčasně do 7 dnů. U zbylých těhotenstvích dojde ke spontánnímu zalepení otvoru asi v 8%. V případech, kdy nedojde k uzávěru je plod ohrožen plicní hypoplázií, skeletálními abnormitami, infekční morbiditou a vyšší perinatální morbiditou a mortalitou. Pokud přetrvává oligohydramnion, pak pouze 9,4% plodů přežívá.

Fibrinová tkáňová lepidla jsou známa od počátku devadesátých léta užívají se k hemostáze, krytí ran. Tato lepidla představují poslední krok v koagulační kaskádě a vzniklá fibrinová sraženina adheruje k tkáni a vytváří vodě nepropustnou uzávěru otvoru. Hlavními složkami fibrinových lepidel jsou fibrinogen, Faktor XIII a trombin. Ostatní látky jako kalcium, fibronektin a inhibitory fibrinolýzy prodlužují účinek fibrinové zátky. Účinek těchto lepidel je větší jestliže se aplikují intracervikálně. Autoři podávají zprávu o užití intracervikálně aplikovaného fibrinového lepidla u případu s předčasným odtokem plodové vody před 24. týdnem, s těžkým oligohydramniem. Preparát byl použit u 12 těhotných. Stáří těhotenství bylo průměrně 19 týdnů (13-23 týdnů) V době léčení bylo průměrné stáří gravidity 20 týdnů a 5 dní (17-23 týdnů). U všech žen došlo ke snížení množství odtékající plodové vody, zvýšení množství plodové vody. Z 12 těhotenství (13 plodů) 7 plodů přežilo. U dvou těhotných došlo k zjevnému uzavření blan.

Závěr: Užití fibrinových lepidel při předčasném odtoku plodové vody v druhém trimestru gravidity vede k zlepšení perinatálních výsledků a umožňuje normální vývoj plodu.

Doc. MUDr. Jiří  Zikmund, CSc.


Časná transvaginální ultrasonografie proti časné cerclage u žen s nejasnou anamnestickou zprávou o inkompetentním hrdle

Early transvaginal
ultrasonography versus early cerclage in women with an unclear history of incompetent cervix

AJOG 184, 2001, č.6, s.1097-199

Kelly S., Pollock M., Maas B. a ost. 

Je těžké zjistit procento předčasných porodů způsobených inkompetencí hrdla. Včas provedená cerclage může snížit počet předčasných porodů. Nejistá diagnostika vede gynekologa k těžkému rozhodnutí, zda provést cerclage zbytečně, nebo u žen, které měly předčasný porod v minulém těhotenství zvolit vyčkávací postup. Navíc přistupují ještě ženy, které sice nerodily, ale mají v anamnéze konizaci, nebo jiné trauma hrdla, které znamenají rizikové faktory pro vznik inkompetence. Autoři srovnali výsledky u žen s nejasnou anamnézou inkompetentního hrdla se skupinou žen, které měly časně provedenou transvaginální sonografii.

Autoři zavzali do sledování ženy, které v anamnéze měly potrat nebo porod v druhém trimestru, více jak 3 potraty v prvém trimestru, konizaci, nebo LOOP excisi, nebo dostávaly intrauterinně diethylstilbestrol. Výsledným kriteriem je gestační věk v době porodu. Celkem bylo sledováno 106 žen: 45 ve skupině s časně provedenou cerclage a 61 ve skupině s časně provedeným transvaginálním sonografickým vyšetřením. Průměrný gestační věk ve skupině s časnou cerclage byl 35,1 týdnů a ve skupině druhé 36,1 týdnů.

Závěr: U žen s nejasnou diagnózou inkompetentního hrdla v anamnéze časná cerclage se nezdá mít významný přínos před časnou transvaginální sonografií.

Doc. MUDr. Jiří  Zikmund, CSc.