Přenášení těhotenství

Programované indukce porodu v USA


Elective induction of labor in the USA


Curr.Opin. Obstet.Gynecol. 12, 2000, č.6, s457-462.


Wing D.A.


Spolu se vzrůstajícími požadavky na životní úroveň stále více žen žádá o porod v jimi zvolené době. To lze programovanou indukcí nebo plánovaným císařským řezem. Programovaná indukce je vyvolání porodu bez jakékoliv porodnické nebo medicínské indikace. Tím se liší od indukce např. pro prodloužené těhotenství. Počet těchto porodů stále stoupá. V roce l998 porodilo takto 18% žen (1989 pouze 9 %). Poslední oficiální názory v USA akceptují indukce pokud je přínos pro matku nebo dítě vyšší než při dalším trváním těhotenství.


Důvody pro programované indukce. Nejčastějším důvodem je přání pacientky a pohodlí pro lékaře. Dvě třetiny amerických žen pracují mimo domov. Možnost naplánovat si dobu porodu je pro ně výhodná, navíc je prokázáno, že jsou méně stresované a vystrašené. Rovněž lékař preferuje plánovaný porod, protože nemusí čekat, že bude volán k porodu v noci. Také kompletní přítomnost nemocničního personálu je výhodná.


Nevýhody programovaného porodu. Lékař musí vyloučit možnost zvýšení neonatální a mateřské morbidity. Ta spočívá v neúspěšné indukci, dystokii, chorioamniitis, možnosti hyperstimulace a zvýšeného počtu císařských řezů. Předčasné provedení indukce může způsobit pulmonální nedostatečnost a vést k sepsi. Proto je třeba stanovit přesně stáří gravidity, nejlépe korelací s prvým ultrazvukovým vyšetřením na počátku gravidity. Retrospektivní studie prokazují, že kolem 50 % dětí programovaně indukovaných má RDS. Ovšem poslední studie již udávají RDS pouze v 5 % indukovaných porodů.


Připravenost hrdla předpovídá úspěšnost indukce.
V roce 1964 Bishop popsal nálezy na hrdle, které předpovídají úspěch indukce. Podle jeho názoru jsou k indukci vhodné multipary, těhotenství starší 36 týdnů, poloha záhlavím, negativní anamnéza a souhlas pacientky. Jeho cervikální skóre je všeobecně přijato.


Friedman v r. 1966 u 408 multipar zhodnotil skóre a zjistil, že se vzrůstajícím skóre stoupá úspěšnost indukce, zkracuje se porod ve všech částech, ale pouze zkrácení latentní fáze je statisticky významné. Neúspěch indukce zjistil v 19.5 % při skóre méně než 4 a v 4.8 % při skóre mezi 5 - 8. Podobné výsledky měl i Lange (užíval vlastní modifikované skóre). Většina dřívějších studii prováděla indukci infúzí oxytocinu a amniotomii. V posledních létech se užívají prostaglandiny v různých kombinacích a schématech. Studie je tedy těžké porovnávat. Přesto z nich vyplývá zásadní poznatek: indukce u nulipary s nepřipraveným hrdlem vede ve vysokém procentu k císařskému řezu a při užití současných medikamentů je dražší než spontánní porod.


Retrospektivní studie. V r. 1979 Yudkin zhodnotil 200 indukcí mezi 37. - 41. týdnem a srovnal se stejnou skupinou spontánních porodů. Zjistil 2,5 % císařských řezů (proti 0 % u spontánních porodů) a vyšší procento operačních vaginálních porodů (30 % proti 1 %). Nezjistil rozdíly v délce porodů a neonatální morbiditě. Bishop skóre nebylo hodnoceno.


Smith a spol. sebrali 621 elektivních indukcí v termínu nebo při prodlouženém těhotenství. Skóre nebylo hodnoceno. Autoři nenašli rozdíl v délce porodu a v počtu komplikací. Zjistili větší počet porodů per klešťových u vícerodiček (34.6 % proti 22.3 %, p < 0.001) ale nikoliv u prvorodiček (67.5 % proti 64.2 %). Císařské řezy byly častější u prvorodiček většinou pro nepostupující porod. Počet dystokií byl u prvorodiček dvojnásobný (13.7 % proti 7.1 %). Autoři vyzdvihují výhodnost indukcí pro efektivitu práce oddělení, protože většina porodů byla mezi 9. – 21. hodinou a podle toho byla přizpůsobena pracovní doba sester.


V r. 1985 Vierhout zhodnotil 184 elektivních indukcí s příznivým nálezem na hrdle po 38. týdnu těhotenství a srovnal se shodnou skupinou spontánních porodů. Zjistil vyšší počet vaginálních operačních porodů u indukovaných gravidit (11.9 % proti 4.5 %, p > 0.05), ale počet císařských řezů byl shodný. Ženy rodily mezi 8.-18. hodinou. Nezjistil rozdíly v morbiditě novorozenců.


Macer hodnotil skupinu 253 elektivních indukcí srovnaných se stejnou skupinou spontánních porodů. 24.1% z indukovaných žen mělo nepřipravené hrdlo (Bishop skóre < 5). Autor zjistil zkrácení prvé porodní doby (6.0 proti 7.2 hod.), ale druhá doba byla stejná. Nález zkalené plodové vody mekoniem byl častější u spontánních porodů  (16.2 % proti 6.7 %, p = 0.001). Nezjistil rozdíl v počtu císařských řezů ani instrumentálních porodů. Počet císařských řezů se nelišil u multipar (6.5 % proti 5.4 %) zatím co u nulipar s nepřipravených hrdlem byl počet císařských řezů 50 %. Nedávná studie Seyba potvrzuje nálezy, že indukce porodu u nulipar zvyšuje pravděpodobnost císařského řezu. U elektivních indukcí se riziko císařského řezu zvyšuje 2.5x. Také délka porodu byla delší u indukcí. Náklady na porod a poporodní péči se zvýšily u elektivně indukovaných porodů o 17.4 % a indukcí z lékařské indikace o 29.1 %. Tyto závěry odporují nálezům Prysaka a Castronova, kteří nezjišťují vyšší procento sectio caesarea. Tvrdí, že počet řezů se zvyšuje pouze jde-li o nuliparu, velký plod a prodloužené těhotenství. Také sedmiletá studie hodnotící 7000 indukcí zjišťuje vzestup elektivních indukcí z 32 % v r.1990 na 43 % v roce 1997. Indukce byly prováděny prostaglandinem E2 a oxytocinem. Nulipary elektivně indukované měly významně častěji císařský řez než spontánní porod (16.2 % v.s. 7.9 %, p < 0.01) a nález na hrdle byl ve vztahu k počtu císařských řezů. U nulipar se skóre méně než 6 bylo riziko řezu 2.8x vyšší, zatímco s připraveným hrdlem pouze 1.7x. Procento císařských řezů se  v průběhu let neměnilo (kolem 20 %).


Prospektivní studie. Takové studie jsou řídké a obvykle málo četné. Cole podal zprávu o 228 ženách, které byly randomizovaně rozděleny k indukci v 39. - 40. týdnu nebo k vyčkávacímu postupu do 41. týdne. Zjistil že stav hrdla neovlivnil vedení porodu a mnohé ženy měly nezralé hrdlo. Nezjistil rozdíl v délce porodu, počtu sectio a klešťových porodů. Neonatální výsledky byly rovněž shodné. Martin publikoval randomizovanou studii 264 žen u kterých byly provedena indukce v 39. týdnu nebo bylo vyčkáváno do 42. týdne. Indukce prováděla oxytocinem. Nezjistil rozdíl v počtu řezů a kleští. Délka porodů byla o 2 hodiny delší u indukovaných porodů. Ženy s připraveným hrdlem měly kratší dobu od indukce k porodu. Nález zkalené plodové vody byl častější u spontánních porodů. 1 porod skončil porodem mrtvého dítěte ve skupině s prodlouženým těhotenstvím.


Jaká je budoucnost? Stav hrdla je základem pro úspěch nebo neúspěch indukce.Proto zlepšení přípravy hrdla je hlavním úkolem. V posledních letech byla snaha využít ke zrání misoprostol (analog prostaglandinu E1). Zjišťuje se, že je účinnější než dosud užívané metody, je podstatně levnější. Je snaha užívat ho k přípravě hrdla ambulantně. Podobně se užívá ambulantně prostaglandin E2 v gelu.


Závěr. Fakt, že elektivní indukce je pro pacientku příjemná povede k stále většímu počtu plánovaných porodů. Naopak, tlak na snížení nákladů na nemocniční péči povede k brždění tohoto trendu. Povede to k hledání bezpečné metody pro ambulantní zrání hrdla. Nezdá se, že indukce provedená v termínu vede ke zlepšení neonatálních výsledků. Je třeba vzít v úvahu i poškození matky, ke kterému může dojít. Vysoké procento císařských řezů u primipar s nezralým hrdlem ukazuje, že tyto ženy nejsou vhodnými adeptkami pro elektivní indukci. Další porody u těchto žen se pak opět končí císařským řezem a tak se zvyšuje riziko morbidity (počet vaginálních porodů po předchozím císařském řezu je v USA pouze 26.3 %). Proto náklady na následující operační porod by měly být započteny do nákladů indukce. Jestliže nejlepším způsobem jak snížit počet císařských řezů je prevence primárních řezů pak základním požadavkem je odmítnutí elektivních indukcí u primipar s nezralým hrdlem.


Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.






Indukce porodu


Labor induction


Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 12, 2000, 6, s.463-473.


Ramsey P.S., Ramin K.D., Ramin S.M


Nejčastějšími indikacemi pro indukci porodu je prodloužené těhotenství, hypertenze v těhotenství, předčasný odtok plodové vody, oligohydramnion, IUGR a mateřský diabetes. Stoupající procento indukcí je v podstatě způsobeno elektivními indukcemi, ale též prodlouženým těhotenstvím. Úspěch indukce závisí na přípravě hrdla. Indukce na nepřipravené hrdlo vede k porodu prodlouženému, bolestivému a často končí císařským řezem. U elektivních indukcí je třeba brát v úvahu paritu těhotné, přípravu hrdla. Užití prostředků ke zrání hrdla zkrátí období do začátku porodu, ale počet neúspěchu neovlivní. Asi 70 % indukcí je indikováno pro prodlouženou graviditu. Crowley prokazuje, že indukce po 41. týdnu snižuje neonatální úmrtnost. Ve snaze snížit počet sectio pro neúspěšnou indukci hledají se předpovědní znaky úspěšnosti. Nejběžnějším je Bishop skóre. Hranicí je skóre 5. Nulipary se skóre méně než 3 mají 23x vyšší pravděpodobnost, že indukce bude neúspěšná a 2 - 4x vyšší pravděpodobnost, že indukce skončí sekcí. U multipar je pravděpodobnost selhání menší (pouze 6x) a nebezpečí císařského řezu je 2x vyšší. Užití prostaglandinu v gelu k přípravě nebezpečí selhání snižuje (hlavně u multipar), ale je stále vysoké u nulipar.


McGuinness a Trivedi zjistili rizikový faktor ve výšce pacientky. Se snižující se výškou pacientky stoupá riziko nepostupujícího porodu a sectio. Ahner užívá jako předpovědní znak fetální fibronektin. Zjistil 100% úspěch indukcí u žen s pozitivním nálezem fibronektinu proti 84.3% úspěšností u žen s negativním nálezem. Ženy s pozitivním fibronektinem měly významně kratší interval od začátku indukce k porodu (11 hod) ve srovnání s ženami s negativním nálezem fibronektinu (p < 0.0001). Podobné výsledky zaznamenal Tam. Také počet řezů byl významně nižší u fibronektin-pozitivních rodiček (15.8 % vs. 28.2 %).


Metody indukce. Pokud je nález na hrdle příznivý je indukce oxytocinem s dirupcí vaku blan obyčejně úspěšná. Při podání oxytocinu byly použity nízké dávky i vysoké dávky. V USA se všeobecně užívají nízké dávky (počáteční dávka 0.5 - 2 IU/min se zvyšováním dávky o 1 - 2 IU/min každých 15 – 740 min.). Ovšem i postupy s vysokou dávkou jsou bezpečné (6 IU/min na počátku a zvyšovat o 6 IU každých 15 - 40 min). Merrill a Zlatnik v prospektivní studii těhotných, u kterých byl užit oxytocin v nízké nebo vysoké dávce k indukci nebo zesílení kontrakcí zjistili, že vysoké dávky vedou ke významnému zkrácení doby porodu od okamžiku podání oxytocinu (p < 0.001). Přerušení infuze si vyžádaly změny frekvence ozev v 65 % u těhotných s vysokou dávkou a v 57 % u žen s nízkou dávkou. Počet císařských řezů a jiných komplikací byl srovnatelný.


Protože stav zrání hrdla je podstatný pro úspěch indukce, bylo popsáno mnoho metod urychlení zrání od mechanického škrábání blan (stripping), užití dilatátorů (Dilapam, Foley, laminaria), extraamniální infúze fysiologického roztoku po farmakologické metody (relaxin, oxytocin, mifepriston a prostaglandiny E1, E2). Protože tyto metody zvyšují podstatně náklady, je třeba hodnotit výsledky s náklady.


Hrdlo je složeno z tří komponent: hladkého svalu, kolagenní pojivové tkáně a extracelulární matrix. V raném těhotenství se tyto faktory podílejí na kompetenci hrdla. S termmínem porodu se musí hrdlo změkčovat a být snadno dilatovatelné. To je patrně způsobeno vzestupem množství estrogenů a poklesem progesteronu. Tyto změny indukují zvýšenou tvorbu endogenních prostaglandinů, které iniciují změny kolagenu a extracelulární matrix. Prostaglandiny indukují enzymatické změny vedoucí k degradaci kolagenu a novému uspořádání jeho vláken. V matrix značně stoupá množství kyseliny hyaluronové a klesá množství dermatan sulfátu. Pro tyto účinky se zdají být prostaglandiny nejvhodnějším prostředkem k preindukci. Na toto téma bylo publikováno velké množství studií, které potvrzují účinek při lokálním použití (gel vs. tablety vag.).


Podle Wielanda a Friedmana jsou výsledky obou metod srovnatelné. Sancez-Ramos v metaanalýze zjišťuje při užití vaginálních tablet horší výsledky než při jiných aplikacích. Počet císařských řezů a hyperstimulací a jiných komplikací je shodný. Prostaglandin E2 byl užit také k ambulantnímu podání. McKenna užil vaginální gel a placebo (1 aplikace). Zjistil, že doba do porodu byla kratší u žen s prostaglandinem v gelu než u placeba (2.5 dne vs 7 dní, p = 0.02).


Ke zrání hrdla byl užit také misoprostol, syntetický analog prostaglandinu E1. V USA je stále povolen pouze k terapii gastrických vředů. Má ovšem významný uterotonický efekt a je prokázáno, že vede ke zrání hrdla a indukci porodu. Dnes se obvykle užívá vaginální aplikace. Ukazuje se, že nejbezpečnější je dávka 25 μg každé 3-4 hodiny. Wing prokázal, že perorální dávka 50 μg. každé 4 hodiny ve srovnání s vaginální aplikací shora uvedené dávky mělo horší výsledky (méně úspěšných indukcí a delší doba od aplikace k porodu). Porodní komplikace byly srovnatelné. Velké studie ukazují na lepší výsledky misoprostolu ve srovnání s Prepidil gelem (kratší interval mezi aplikací a porodem, ostatní nálezy jsou shodné). Misoprostol je výrazně levnější.


Misoprostol byl porovnáván také s jinými metodami. Ukázalo se, že užití Foleyova katétru a infůze fyziologického roztoku extraamniálně jsou výrazně účinné při zrání hrdla. Abramovici srovnal misoprostol (50 μg každé 4 hodiny) s Foleyovým katétrem a infúzí oxytocinu. Zjistil, že významně méně úspěšných indukcí (porod do 24 hodin) bylo ve skupině s misoprostolem (68.4 %) než u žen s Foleyovým katétrem a oxytocinem (84.4 %). Také interval od aplikace k porodu byl delší u misoprostolu. Nezjistil rozdíl v počtu císařských řezů, chorioamniitis. Častěji bývá zjištěna tachysystolie (více jak 7 kontrakcí za 15 min.) Zvolení optimální dávky misoprostolu je stále ve stadiu hledání. Také se častěji popisuje hypertonus dělohy (kontrakce trvající déle než 2 minuty) (v 10 - 30 %). Přesto, že je užití misoprostolu spojeno často s tachysystolii a hypertonem je odezva ve frekvenci ozev minimální a obvykle se vyřeší jednou dávkou terbutalinu (0.25 mg). Přesto, že se vyskytují tyto komplikace, není vyšší výskyt fetálního distresu, operačních porodů a jiných komplikací.


Chen měřil průtoky a. cerebri media u spontánních porodů a porodu indukovaných misoprostolem. U spontánních porodů byly patrné změny v průtocích, které chrání a udržují normální průtok krve mozkem, kdežto u indukovaných porodů tyto příznivé jevy nepozoroval. Ženy s misoprostolem měly ve 23 % změny v pH , pCO2, bikarbonátech nebo base exces (pod 5 percentil) v pupečníkové arterii. Z těchto důvodů je povoleno v USA užití misoprostolu jen v ústavních zařízeních za trvalého monitorování ozev. Užití misoprostolu u ambulantních pacientek ke zrání hrdla se nedoporučuje.


Mifepriston (RU-486) je užitečný jako adjuvantní lék při indukci. Je to derivát progestinu norethindronu, antagonistu progesteronových receptorů. Kompetitivně inhibuje endometriální progesteronové receptory, což vede k deciduální nekróze a odlučování endometria. Navíc mifepriston stimuluje produkci prostaglandinů v endometriu a zvyšuje jeho citlivost na ně. Je efektivní při indukci potratu v prvém trimestru a k primingu hrdla před porodem. Stenlund zjistil, že 79.2 % žen, které dostaly mifepriston při Bishop skóre méně než 5 porodilo do 48 hodin, proti 16.7 % žen, které dostaly placebo. Mifepriston byl povolen k užívání při indukci porodu ve Spojených státech.


Indukce porodu po předchozím císařském řezu. Staré dogma jednou řez vždy řez dnes neplatí. U žen, kde byl proveden pokus o spontánní vaginální porod se popisuje úspěch mezi 60 – 80 %. Indukce porodu při nezralém hrdle má nižší úspěšnost- asi jen 35.7 %. Riziko dehiscence sutury, nebo ruptury dělohy po příčném řezu v dolním děložním segmentu je 0.5 - 2.0 %, u žen s podélnou incizí v dolním segmentu je asi 3 – 5 % a u klasických korporálních řezů 7 – 10 %. V posledním případě se doporučuje opakovaný řez. Možné riziko pro vznik ruptury je užití oxytocinu, peridurální analgezie, velké multipary a více císařských řezů. Indukce porodu je také rizikovým faktorem (Zelop 2.3 % proti 0.7 % u žen, které začaly rodit spontánně, p = 0.001). Zesílení kontrakcí oxytocinem nebo prostaglandinem vede častěji k ruptuře, ale jen na hranici významnosti. Caughey hodnotil 3891 žen. Z nich 3757 mělo jednu sectio v anamnéze, 134 dvě. Odds ratio bylo 4.8 u žen s dvěma řezy proti ženám s jedním.


Užití prostaglandinů pro zrání hrdla u žen po řezu je tématem mnoha studií. Ačkoliv u většiny komerčních preparátů je vyznačena v těchto případech kontraindikace, doklady pro toto tvrzení chybí. Popisují se jednotlivé případy ruptury, ale překlad literatury ukazuje, že užití prostaglandinů a oxytocinu je bezpečné. Rayburn užívá Prepidil gel 1x týdně od 39. týdne. Nezjistil, že by prostaglandin vedl ke zkrácení gravidity, ale ani procento úspěšnosti nebylo větší než u vyčkávacího postupu.


Užití misoprostolu je diskutabilní. Blanbette srovnávala indukci misoprostolem a prostaglandinem E2 zjistila, že misoprostol vedl k rychlejšímu porodu, ale zaznamenala 3 ruptury děložní (2.8 % proti 0 % u prostaglandinu E2). Plaut zjistil procento dehiscencí ještě větší (5.6 %). Wing v podobné, prospektivně založené studii ukončil výzkum pro 2 ruptury z 17 pokusů o indukci. Není ovšem jasné, zda nešlo o pacientky, kterým byla při sectio provedena podélná incise na děloze. Užití misoprostolu v této indikaci znamená riziko.


Indukce porodu při předčasném odtoku plodové vody. Tento stav postihuje asi 8 - 12 % těhotenství. Řešení je stále kontroversní. Je třeba vzít do úvahy nebezpečí infekce mateřské i neonatální na jedné straně, a nebezpečí indukce na straně druhé. Hallak a Bottoms zjistili, že oddálená indukce vede k častějšímu přijetí novorozence na JIP, primárnímu sectio ve srovnání s bezprostřední indukcí oxytocinem. Stejně Mozurkewich v metaanalýze týkající se odtoku vody v termínu podporuje předešlé nálezy. Dává přednost infůzi oxytocinu před prostaglandinem E. Jiné studie doporučují však misoprostol. Je třeba zmenšit počet vaginálních vyšetření.


Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.






Porovnání orálních a vaginálních tablet misoprostolu k indukci porodu v termínu


A comparison of oral and vaginal misoprostol tablets in induction of labour at term


BJOG 108, 2001, č.3, s.238-243.


Shetty A., Danielian P., Templeton A.


Metaanalýzy literatury prokazují výhodnost užití prostaglandinů ve srovnání s oxytocinem při indukci porodu při nezralém hrdle. Z prostaglandinů je nejvýhodnějším prostaglandin E2. Užití misoprostolu, syntetického analogu prostaglandinu E1, bylo publikováno v roce 1987 při indukci porodu v případě mrtvého plodu v třetím trimestru. Od té doby bylo publikováno velké množství zpráv o použití vaginálních tablet misoprostolu k indukci porodu v termínu a porovnána jeho účinnost s jinými metodami. Ukázalo se, že těhotné častěji porodí do 24 hodin a je menší množství operačních porodů. Bylo ovšem zjištěno významně vyšší procento hyperstimulací s tachysystolií, ale hyperstimulace s abnormalitou srdečních ozev plodu  častější nebyly. (S výjimkou případů, kdy byla podávána dávka 50 μg po 4 hodinách). Studie, které používaly perorální misoprostol v dávce 50 μg prokazují účinnost a bezpečnost, pokud se nepřekročí celková dávka 200 μg.


Cílem této studie je porovnat účinnost misoprostolu při použití stejných dávek perorálně a vaginálně. Sledováno bylo 245 těhotných žen v termínu s indikací k indukci porodu a nezralým hrdlem. Ženy byly randomizovaně rozděleny do dvou skupin. Jedna dostala 50 μg misoprostolu perorálně, druhá stejnou dávku vaginálně vždy po 4 hodinách nejvíce však pětkrát. Hodnocen byl interval od indukce k vaginálnímu porodu, způsob porodu,  užití oxytocinu nebo analgezie za porodu, neonatální výsledky a spokojenost pacientky.


Autoři zjistili, že interval od indukce k porodu byl významně kratší u vaginální skupiny (17,8 hod proti 27,8 hod), více žen ve vaginální skupině porodilo do 24 hodin (80 % proti 46,3 %) a méně často bylo nutno zesílit kontrakce oxytocinem (39 % proti 58,2 %). Nezjistili rozdíl ve způsobu porodu, nutnosti podání analgezie a neonatálních výsledcích. Ve skupině s vaginálním misoprostolem bylo větší množství děložních hyperstimulací (4,9 % proti 0,8 %) a častěji byl proveden císařský řez pro distres plodu (13 % proti 2,4 %) ačkoliv celkový počet operačních porodů byl v obou skupinách stejný. 


Závěr: Misoprostol účinně indukuje porod zvláště při vaginálním použití. Nicméně častější frekvence hyperstimulací a častější intervence pro distres plodu ukazují, že perorální aplikace může být výhodnější.


Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.