První revize – 2007
PRENATÁLNÍ PÉČE O VÍCEČETNÁ TĚHOTENSTVÍ – DOPORUČENÝ POSTUP
Autoři
Z. Hájek, A. Roztočil
Oponenti
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP
- V prenatální péči provést včasnou diagnostiku vícečetného
těhotenství ultrazvukem do 12. týdne, zároveň s určením chorionicity. - Screening Downova syndromu je doporučeno provést v I. trimestru
(včetně NT podle doporučení Fetal Medicine Foundation). Triple test ve
II. trimestru je neinformativní. - Prenatální diagnostiku v indikovaných případech provést buď pomocí
CVS, nebo AMC. - U bichoriálních dvojčat od 24. týdne gravidity v době
životaschopnosti plodů ultrazvuk po 3 týdnech (sledovat životní projevy
plodů, symetrii vývoje, množství plodové vody, cervikometrii), od 32.
týdne UZ po 2 týdnech (včetně flowmetrie), od 34. týdne sledování
doplnit monitorováním plodů pomocí CTG po 1 týdnu.
Od 36. týdne (UZ + flowmetrie + CTG) týdně. Monochoriální dvojčata
sledovat od 16. týdne v perinatologických centrech.
- Při zjištění patologie – asymetrie vývoje, oligohydramniu: po 1
týdnu UZ flowmetrie. - Při prokázaném hrozícím předčasném porodu – hospitalizace, ihned
zahájit tokolýzu, aplikovat kortikoidy (a popřípadě cíleně ATB) –
spolupracovat v managementu s neonatology. - Veškeré patologie u vícečetného těhotenství řešit v
perinatologickém centru. - Liberální přístup v udělení pracovní neschopnosti.
- Preventivní hospitalizace u dvojčetných gravidit není nutná, pouze
při patologii z porodnické nebo jiné (interní) indikace. - Cerclage pouze při prokázané insuficienci děložního hrdla na
základě ultrazvukové cervikometrie u pacientky bez kontrakcí, zánětu,
krvácení a PROM.
VEDENÍ PORODU VÍCEČETNÉHO TĚHOTENSTVÍ – DOPORUČENÝ POSTUP
Autoři
A. Roztočil, Z. Hájek
Oponenti:
Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČGPS ČLS JEP
Gemini
Kde vést porod?
- Předčasný porod před ukončeným 32. týdnem – perinatologické centrum
intenzivní péče. - 33. – 36. týden těhotenství – perinatologické centrum intermediární
péče. - 37 týdnů a více – standardní porodní sál.
Pokud nejsou splněny podmínky transportu in utero, vést porod na
porodním sále za níže uvedených podmínek. Současně kontaktovat
neonalogickou transportní službu perinatologického centra.
Požadavky na vybavení a dostupnost služeb porodního sálu
Vybavení porodního sálu podle požadavků dle věstníku MZ ČR z února
2007.
Vybavení neonatologického pracoviště (viz neonatol. doporučené
postupy).
Personální vybavení: dva porodníci, z nich jeden s nejvyšší
specializací v oboru, pediatr se specializací nebo erudicí v
neonatologii, dvě porodní asistentky, dvě dětské sestry, anesteziolog a
anesteziologická sestra v areálu nemocnice.
Vedení předčasného porodu
- Do 33+0 indukce plicní zralosti, tokolýza pokud možno na 72 hodin.
Při prokázaném odtoku plodové vody do 33+0, indukce plicní zralosti.
Těhotenství ukončit za 72 hodin po začátku aplikace indukce plicní
zralosti a 24 hodin po jejím ukončení. - Po 33+0, pokud těhotná po odtoku plodové vody neporodí do 24 hodin,
při negativních známkách intraamniální infekce ukončit porod podle
porodnických podmínek.
Při nezralých porodních cestách (cervix skóre méně než 5) je indikováno
ukončení těhotenství per sectionem caesaream.
Preindukce je kontraindikována.
Porod vést podle polohy dvojčat (viz níže) event. přidružené patologie.
Pokud je váhový odhad menšího z dvojčat 1500 g a méně, ukončit porod
per sectionem.
Monoamniální monozygotická dvojčata porodit per sectionem caesaream do
35.+0 týdne těhotenství.
Při nitroděložním úmrtí jednoho z dvojčat po 32. týdnu těhotenství
ukončit těhotenství do 24 hodin.
Vedení porodu v termínu
Těhotenství plánovaně ukončit mezi 38. a 39. týdnem těhotenství.
PPH obou plodů při hmotnosti plodů více než 1500 g – porod vést per
vias naturales.
Při PPH 1. dvojčete a PPKP 2. dvojčete je možné ukončit porod per vias
naturales i per sectionem caesaream. Strategii vedení porodu stanovit
podle anamnézy, průběhu těhotenství a porodnické indikace.
Indikace k císařskému řezu:
- kolizní poloha plodů (1. PPKP, 2. PPH),
- 1. PPKP, 2. PPKP,
- situs transversus u kteréhokoliv dvojčete,
- císařský řez v anamnéze,
- všeobecně platné indikace k ukončení těhotenství a porodu císařským
řezem, - při sdružených indikacích je těhotenství dvojčat významným
faktorem.
Kontinuální monitoring obou plodů.
Nepřipustit protrahovaný porod (stagnující nález 3 hod.): aplikace
uterokinetik a překotný porod (méně než hodinu): aplikace tokolytik.
Epidurální analgezie je vhodná.
Kontraindikovaná je jakákoliv vertikální poloha.
Profylaktická mediolaterální epiziotomie je vhodná, ale není podmínkou.
V indikovaných případech je možné provést extrakční operaci jak na
první, tak na druhé dvojče. Forceps bez omezení, VEX pouze při odhadu
hmotnosti plodu více než 2500 gramů.
Po porodu 1. dvojčete oboustranná manuální laterální komprese děložních
hran (udržení plodu v podélné poloze).
Intravenózní stimulace děložní činnosti Oxytocinem.
Kontinuální kardiotokografický monitoring stavu druhého dvojčete.
Interval mezi porodem prvního a druhého dvojčete nesmí přesáhnout 60
minut.
Při průkazu situs transversus druhého dvojčete je indikován obrat a
extrakce plodu kombinovanými hmaty, nebo sectio caesarea na druhé
dvojče.
Trigemini
- Porod vést vždy pokud možno per sectionem caesaream nejpozději do
36. týdne těhotenství. - Vaginálně vést porod pouze za předpokladu neviability všech tří
plodů. - Porod vést podle váhového odhadu plodů (rozhodující je hmotnost
nejmenšího) v perinatologickém centru intenzivní nebo intermediární
péče.
Quadrigemini a vyšší
- Porod vést při viabilitě plodů per sectionem caesaream pokud možno
vždy v perinatologickém centru intenzivní péče. - Zajištění porodu je vždy individuální podle stavu matky a plodů.