Bakteriální vaginóza v těhotenství.
Bacterial vaginosis in pregnancy.
Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 14, 2002, č.2, s.115-118.
UGWUMADU A.H.N.
Bakteriální vaginóza je klinický syndrom neznámé etiologie při kterém dochází k přerůstání poševních anaerobů a snížení nebo vymizení laktobacilů. V normální populaci se vyskytuje asi v 10-20%. Tento výskyt je spojen s potraty v prvém trimestru, dvakrát až sedmkrát vyšším rizikem potratu v druhém trimestru a k předčasnému porodu. V důsledku předčasného odtoku plodové vody, chorioamniitis a poporodní endometritis. Stoupá koncentrace poševních protizánětlivých cytokinů. Zdroj těchto cytokinů a typ buněk, které je produkují je zatím nejasný. Jedna z teorií říká, že jsou tvořeny imunitními buňkami v endometriu a pak se dostávají do pochvy. O těchto cytokinech a imunitních modulátorech je známo, že vyvolávají předčasný porod a hrají významnou roli při vzniku periventrikulární leukomalacie s následnou DMO (dětská mozková obrna) a chronické neonatální plicní choroby.
V polovině devadesátých let se ukázalo že terapie antibiotiky má příznivé účinky. Pozdější velké studie ale žádný příznivý efekt nezjistily.
Etiopatogeneza.
Pro zachování normálního vaginálního prostředí jsou zapotřebí kmeny laktobacila produkujícího peroxid vodíku. Ženy, které mají tento kmen jsou ohroženy vaginózou jen ve 4%, zatímco pokud jsou osídleny kmeny neprodukujícími peroxyd vodíku mají výskyt vaginózy v 32%, a pokud laktobacilus zcela chybí je výskyt v 56%. Předpokládá se ale i jiný baktericidní vliv, který zajišťuje nepřerůstání vaginální flóry. Bylo pozorováno, že se vaginóza vyskytuje krátce po tom co se objeví candidóza nebo po menstruaci.
Rizika pro těhotenství a bakteriální vaginóza: hypotetický patofysiologický mechanismus.
V časném těhotenství interleukiny 4 a 6 (typy 2)indukují tvorbu HCG v trofoblastu s následnou produkcí progesteronu. Ten opět indukuje zvýšenou tvorbu těchto cytokinů. Jejich tvorba může být potlačena účinkem regulačních lymfocytů a tak ohrozit těhotenství. Tato teorie není zatím prokázaná. Byl zjištěn výrazný výskyt těchto buněk u netěhotných žen s positivním nálezem vaginózy (45% proti 5% u kontrol). U klinicky němých případů endometritis se zjišťuje výskyt těchto buněk až v 80%. To vede k relativnímu zvýšení cytokinů typu l, který snižuje protektivní účinek cytokinů typu 2. Takto narušené imunologické prostředí může vést k ohrožení těhotenství.
Je spojitost mezi bakteriální vaginózou a potraty v prvém trimestru?
Asi 15% klinicky prokázaných gravidit končí potratem. Z toho asi 50-60%v důsledku chromozomálních aberací již v prvém trimestru. Zbytek by mohl být způsoben bakteriální vaginózou. Studie prokazují třikrál vyšší riziko pro potrat v prvém trimestru u žen s pozitivním nálezem bakteriální vaginózy.
Léčení vaginózy v těhotenství.
Zde je mnoho nevyřešených otázek. Například, zda má být prováděn screening a při pozitivním nálezu zahájena terapie? Pokud dojde k recidivě má být opět léčena? Jaké antibiotikum, v jaké dávce má být použito?Prvé studie prokazovaly příznivý účinek antibiotické terapie. Byly však malé a metodicky špatně postavené. Morales ve studii 80 rizikových pacientek v 13-20. týdnu s odtokem plodové vody v předchozím těhotenství podával metronidazol nebo placebo. Skupina s metronidazolem měla významně nižší výskyt příznaků předčasného porodu. Jiná skupina 624 žen s předčasným porodem v minulém těhotenství byla léčena metronidazolem, erytromycinem nebo dostávala placebo. U 258 žen s vaginózou došlo po terapii antibiotiky k snížení počtu předčasných porodů . U žen, které neměly vaginózu ke zlepšení po terapii nedošlo. Jiné studie příznivý vliv terapie metronidazolem neprokázaly. Lokální podávání clindamycinu dokáže vyléčit nález vaginózy v pochvě, ale nevede ke snížení nebezpečí předčasného porodu zřejmě proto, že lokální podání nedokáže postihnout floru v dutině děložní.
Závěr: Ukazuje se že terapie vaginózy v pozdních fázích druhého trimestru u pacientek s nízkým rizikem nepřináší výsledek. Snad je vhodné léčit vaginózu u pozitivních pacientek v časném stádiu gravidity.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, Csc.
sdílet