Ještě před dvaceti lety se rodila na 80 porodů jedna dvojčata. V současné době se počet narozených dvojčat téměř zdvojnásobil (1 : 50). Důvodem je převážně hormonální léčba, asistovaná reprodukce, ale také otěhotnění do půl roku po vysazení antikoncepce.

Dvojčata mohou být jednovaječná nebo dvojvaječná.

Jednovaječná dvojčata

vznikají oplodněním jednoho zralého vajíčka jednou spermií. Zárodečná buňka se rozdělí na dvě – dvojčata jsou vždy stejného pohlaví a mají stejný genetický základ (stejnou konstituci, krevní skupinu atd.). Jednovaječných dvojčat je 25 % z celkového počtu dvojčat.

Avšak i u jednovaječných dvojčat můžeme najít zákonité odlišnosti. Pokud se vajíčko rozdělí do tří dnů po oplodnění, každý zárodek má svou vlastní placentu a oba plodové obaly (odborně amnion a chorion), podobně jako je tomu u dvojvaječných dvojčat, ale jejich genetická výbava je na rozdíl od dvojvaječných dvojčat shodná. Dojde-li k rozdělení rýhujícího se vajíčka mezi 3. a 7. dnem od početí (tedy v době, kdy se vajíčko uhnizďuje v děložní sliznici), mají oba zárodky pouze jednu placentu a jeden vnější plodový obal (chorion), ale dva vnitřní plodové obaly (amnion). Takto vzniká většina jednovaječných dvojčat. Nejvzácnějším případem (asi 1 % všech jednovaječných dvojčat) je rozdělení oplozeného vajíčka mezi 8. a 12. dnem. Takováto dvojčata mají jednu společnou placentu a vyvíjejí se v jedné společné dutině plodového vejce (nejsou oddělena žádným plodovým obalem).

Dojde-li k rozdělení zárodku po 13. dni od početí (je to asi v 1 % všech jednovaječných dvojčat), nemůže již dojít k úplnému rozdělení a vznikají tak dvě částečně srostlé bytosti, tzv. siamská dvojčata (odborně srostlice). Název siamská dvojčata pochází od dvou bratrů, Enga a Changa (v překladu levý a pravý), kteří se narodili roku 1811 v Thajsku (dříve nazývaném Siam). Nejčastěji bývají siamská dvojčata spojena v oblasti hrudníku, nejvzácnější je spojení v oblasti hlavy. Zajímavé je, že se jako siamská dvojčata častěji rodí dívky. Často však dochází u případů srostlic k samovolnému potratu. Matka příroda jako by sama likvidovala svoji chybu. Pokud se v České republice diagnostikují srostlice (v naprosté většině na podkladě vyšetření ultrazvukem), tak se rodině nabídne umělé ukončení těhotenství. Rozhodující slovo má těhotná žena. Má plné právo s umělým ukončením těhotenství nesouhlasit. Zdravotnický personál nesmí těhotnou k tomuto úkonu nutit. V České republice je pro tyto případy připravena poměrně liberální legislativa. Avšak není tomu tak ani ve všech zemích EU. V některých zemích, zejména vzhledem k náboženským aspektům, by byl takový postup hrubě protizákonný. Pokud se siamská dvojčata narodí, jejich chirurgické oddělení záleží na stavu jejich srůstu a hlavně počtu a uložení orgánů.

Dvojvaječná dvojčata

vznikají oplodněním dvou vajíček dvěma spermiemi. Vajíčka přitom mohla dozrát v jednom či v obou vaječnících. Zvláštním a ne tak častým případem vzniku dvojvaječných dvojčat je tzv. dodatečné oplodnění. Znamená to, že jedno již oplozené vajíčko se začíná uhnizďovat, a přesto dojde k další ovulaci, při které může být ještě další zralé vajíčko oplodněno. Nastává početí dvou jedinců v různých fázích menstruačního cyklu, nebo dokonce během dvou menstruačních cyklů. Přestože se pak dvojčata narodí v jeden den, je jedno z dvojčat vlastně o několik dní či týdnů starší než druhé.

Každé dvojče má svou vlastní placentu i obě plodové blány, každé si nese svou vlastní odlišnou genetickou výbavu. Tato dvojčata tudíž mohou být i různého pohlaví. Dvojvaječná dvojčata se na ultrazvukovém vyšetření dají rozpoznat už okolo 6. týdne těhotenství, jednovaječná se diagnostikují o něco později.

Zajímavé je, že počet jednovaječných dvojčat je poměrně neměnný, zatímco dvojvaječná dvojčata se nejméně rodí v Asii a naproti tomu nejvíce v Africe.

Prostřednictvím včasného ultrazvukového vyšetření se zjistilo, že až jedna třetina dvojčetných těhotenství se v průběhu prvních tří měsíců změní na těhotenství jednoplodová. Tento jev se nazývá syndrom mizejícího dvojčete. Odumřelý plod může být z dělohy vypuzen při slabém krvácení, nebo je vstřebán placentou. Vývoj přežívajícího plodu tím není nikterak narušen. V některých případech jej vstřebá přežívající plod. Paradoxně tak může dojít k tomu, že člověk bez větších zdravotních problémů nosí pozůstatek svého dvojčete ve svém těle.

Každé vícečetné těhotenství je považováno za rizikové.

Organismus ženy je zatěžován dvojnásobně nebo ještě vícenásobně, podle počtu plodů. Zejména děloha, srdce s celým oběhovým systémem, plíce, játra, ledviny a hormony tvořící orgány jsou vystaveny ve druhém a třetím trimestru obrovským nárokům na zdárný vývoj plodů. Bývá běžné, že žena čekající dvojčata přibere kolem 20 kg, někdy i víc. Dvojčátka před porodem váží dohromady asi 5–6 kg, více než 1 kg připadne na placentu, asi 1 kg činí plodová voda a maminka sama přibere 8–10 kg!

Vícečetné těhotenství s sebou přináší i větší nebezpečí vzniku různých těhotenských problémů (např. těžší formy těhotenského zvracení, anémie, krvácení, vysoký tlak, hrozící potrat, preeklampsie, cukrovka, větší množství plodové vody, porucha růstu jednoho nebo obou plodů, předčasný porod), a proto vyžaduje i zvýšený lékařský dohled (zejména pokud jde o jednovaječná dvojčata) a často i preventivní hospitalizaci.

Důležité proto je včasné rozpoznání vícečetného těhotenství. Přestože se žena může cítit úplně v pořádku a některá lékařská opatření jí připadají zbytečná, jakékoliv riskování a hrdinství nejsou v žádném případě namístě. Určitě stojí za to podstoupit nějaké to vlastní »nepohodlí« (např. hospitalizaci, steh při zkracování děložního hrdla /odborně cerclage/, indikovaný císařský řez apod.) v zájmu zdraví očekávaných dvojčátek. Někdy může jít jen o jisté »pojištění« případných možných problémů, které se zdravé ženě mohou zdát zbytečné. Každopádně by maminka měla zůstat v pracovní neschopnosti v klidu doma, a to nejpozději od 20. týdne těhotenství, i když nepociťuje žádné potíže. Pracovníci Klubu dvojčat a vícerčat potvrzují, že je dost maminek, kterým včasná a zdánlivě bezdůvodná hospitalizace zachránila jejich děti. Včasnou lékařskou kontrolou se předešlo často neočekávaným problémům dětí, které byly ještě v děloze své matky. Bylo pak dostatek času k vyřešení komplikací.

V této kapitole bych proto chtěla zmínit možná rizika spojená s vícečetným těhotenstvím, která si některé maminky ani neuvědomují a ani lékaři nám, přiznejme si, většinou mnoho neřeknou.

Největším rizikem vícečetného těhotenství je předčasný porod.

Zkušenosti sice dokazují, že pro dvojčata je příznivější těhotenství trvající 37–38 týdnů (jednoplodové těhotenství trvá 40 týdnů), přesto až 50 % všech dvojčetných těhotenství končí před 37. týdnem. Porody v období mezi 26.–37. týdnem těhotenství jsou u dvojčat až 10krát častější než u samostatně narozených dětí. Při předčasném porodu hrozí u narozených dvojčat nebezpečí dýchacích a neurologických komplikací. Naopak dvojčatům narozeným po 38. týdnu hrozí, že jejich placenta nebude mít dostatečnou kapacitu pro přívod kyslíku a živin a odstraňování kysličníku uhličitého a zplodin.

Důsledkem předčasných porodů je nízká porodní hmotnost, se kterou úzce souvisí zvýšené riziko novorozeneckých úmrtí i vyšší pravděpodobnost poškození v době kolem porodu (odborně v peripartálním období, peri = okolo, partus = porod). Za dítě s nízkou porodní hmotností považujeme novorozence, jehož porodní hmotnost je nižší než 2500 g. Jelikož v České republice činí průměrná porodní hmotnost u dvojčat asi 2400 g (u dětí jednotlivě narozených okolo 3500 g), je zřejmé, že těhotenství u dvojčat je i z tohoto pohledu rizikové. Dnešní znalosti a zkušenosti týmů lékařů (perinatologů) a zdravotních sester umožňují, že se v současné době daří zachraňovat i děti s porodní hmotností nižší než 1000 g. Avšak přes veškeré medicínské pokroky jsou tyto děti vystaveny obrovskému riziku různých poškození, infekčních nákaz a dlouhodobému pobytu na jednotkách intenzivní péče perinatologických center. Perinatologických center, kde se rodí děti před 32. týdnem jejich těhotenského stáří, je v České republice celkem dvanáct.

Příčinou nízké porodní hmotnosti může být i opoždění nitroděložního růstu. To nastává nejčastěji v posledním, třetím trimestru a může se týkat jednoho nebo obou dvojčat. Příčiny tohoto opožděného růstu plodu v matčině děloze nejsou často zcela známy. Nejčastěji jde o omezení příjmu živin z matčina těla z důvodu poruchy funkce placenty. Při důsledném sledování ženy čekající dvojčata se pomocí ultrazvuku vývojové opoždění dítěte nebo dětí včas diagnostikuje. Maminka pak chodí častěji na ultrazvuková vyšetření a v případě větších problémů jsou lékaři připraveni těhotnou včas hospitalizovat a event. provést předčasný porod (obvykle císařským řezem).

Dalším důvodem nízké porodní hmotnosti může být nemoc, které se říká transfúzní syndrom dvojčat (odborně z angličtiny twin to twin transfusion syndrom). Tato nemoc postihuje téměř výhradně jednovaječná dvojčata (jedna placenta, odborně monochoriální dvojčata), když každé z nich je pak uloženo ve svém vlastním plodovém obalu (odborně amnion, proto biamniální). V případě transfúzního syndromu se narodí sice jednovaječná, ale zcela rozdílná dvojčata. Jedno je malé a bledé, druhé je velké, zarudlé, se zřetelnými otoky a někdy má i zvětšené nebo dokonce nemocné vnitřní orgány, zejména srdce. Nerovnoměrný růst dvojčat je způsoben nestejnoměrným přísunem živin v době těhotenství, který nastal v důsledku chybného propojení oběhových systémů obou plodů přes společnou placentu. Jedno z dvojčat (dárce) tak zásobuje krví druhé (příjemce) a samo se stává chudokrevným a podvyživeným. Největším nebezpečím při pozdním odhalení transfúzního syndromu je smrt menšího plodu ještě v matčině děloze. I když dárci přežijí, hrozí u nich větší množství komplikací. Častěji mívají choroby srdce (odborně kardiomyopatie), je vyšší riziko nedostatečného vývoje jejich mozku, a proto hrozí i nižší inteligence, dětská mozková obrna apod. Ale i větší plod (příjemce) není po narození bez rizika, má více krve (odborně hypervolémie), zejména červených krvinek (odborně polycytémie). Mívá problémy s činností srdce a pro vyšší viskozitu krve vzniká porucha prokrvení tkání včetně důležitých orgánů.

Stejně jako je každé vícečetné těhotenství rizikové, je i jejich porod rizikový.

V případě dvojčat je riziko nebezpečí úmrtí až 4krát vyšší než u porodu jednoho dítěte. Proto by každý porod dvojčat měl proběhnout v dobře vybavené porodnici. Zejména z důvodu předčasných porodů je nutné, aby i novorozenecké oddělení bylo náležitě vybaveno pro příjem dvojčat s nízkou a nebo dokonce velmi nízkou porodní hmotností (pod 1000 g). Zvláštní důraz je kladen na vybavení jednotky intenzivní péče speciálními inkubátory, které jsou doplněny přístroji, které se nazývají ventilátory. Ventilátory slouží k zajištění dýchání malých pacientů. Právě dokonalá, ale velmi složitá péče o dýchací ústrojí nezralých novorozenců je základním klíčem k záchraně jejich života.

Je již poměrně dlouho znáno, že pro maminku i děti, o kterých se ví, že budou po narození potřebovat speciální poporodní péči, je výhodnější, aby se porod uskutečnil ve zdravotnickém zařízení, které je pro často velice složité výkony u nedonošenců vybaveno jak přístrojově, tak i zkušenostmi zúčastněných týmů odborníků. Systém, kdy jsou vážně nemocná matka a/nebo její dítě transportovány do specializovaného perinatologického centra se odborně nazývá transport in utero (jinak řečeno – převoz dítěte nebo dětí probíhá ještě v děloze matky).

Pokud porod proběhne v běžné, byť v nejbližší porodnici, pak musí být nemocný novorozenec na specializovaná pracoviště transportován v inkubátoru. Avšak i velmi šetrný převoz zvlášť upraveným sanitním vozem představuje pro často na životě ohroženého novorozence vysoké riziko komplikací.

Autor: prof. MUDr. A. Pařízek, CSc. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015