Je to intrauterinní poškození plodu mateřskými protilátkami proti krevním antigenům plodu. Nejčastěji se jedná o imunoreakci v Rh-systému, kdy Rh-negativní matka má s Rh-pozitivním partnerem Rh-pozitivní dítě. Krvinky plodu pronikají do mateřského oběhu, vyvolají v něm tvorbu nespecifických protilátek a senzibilizují mateřský organismus. Taková senzibilizace může být vyvolána i transfuzemi Rh-pozitivní krve Rh-negativní ženě nebo nitroděložním či mimoděložním těhotenstvím, které skončilo potratem či operací.
V těhotenství následujícím po senzibilizaci se již vytvářejí specifické protilátky proti krvinkám plodu, které procházejí placentou do krevního oběhu plodu. Jejich množství nemusí být hned takové, aby se již tentokrát projevily. Mnohdy se tak stane až v dalších těhotenstvích. Podobný sérologický konflikt je vzácněji vyvolán i v AB0-systému, nejčastěji tehdy, kdy matka skupiny 0 nosí dítě skupiny A nebo B. V takových případech se imunologická reakce může ovšem projevit již v prvním těhotenství.
Protilátky pronikající do fetoplacentárního oběhu vyvolávají hemolýzu – rozpouštění červených krvinek plodu. Závažnost reakce závisí na množství protilátek. Z dětí Rh-pozitivních otců-heterozygotů (mají jen v jednom z párových chromozomů znak pro Rh-faktor) nemusí být každé dítě Rh-pozitivní. Rh-pozitivní muži-homozygoti se znakem Rh v obou z párových chromozomů mají vždy děti Rh-pozitivní. Poškození plodů se projevuje třemi způsoby.
Icterus gravis neonatorum (novorozenecká žloutenka) je závažným projevem izo-imunizace. Dítě se rodí zažloutlé, ikterické, také plodová voda a mázek jsou žlutě zbarvené. Někdy se ale žloutenka rozvíjí až po narození. V pupečníkové krvi je vysoká hladina bilirubinu, játra a slezina plodu jsou zvětšené. Bilirubin v plodové krvi rychle stoupá, a tím vzniká nebezpečí poškození mozkových center, pokud by nebylo včas a účinně zasaženo. Postižení mozkových center se projeví spavostí (somnolencí) novorozence. Nakonec upadne dítě do kómatu a umírá.
V léčbě se uplatňuje ozařování modrým světlem, pokud by při denní kontrole titr bilirubinemie rychle stoupal, je nutná výměnná transfuze skupinovou, Rh-negativní krví. Při sérologickém konfliktu v AB0-systému se může vyčkávat déle.
Anaemia neonatorum, extrémní chudokrevnost novorozence je důsledek hemolýzy ve fetálním oběhu. Je zřejmá hned za porodu nebo se příznaky rozvinou v prvních dnech po porodu, někdy dokonce až mezi druhým až osmým týdnem po narození. Hemolýza má za následek vyšší obsah bilirubinu v krvi a žlutavé zbarvení kůže. Játra a slezina byly již při narození zvětšené. Počet červených krvinek klesl pod 2 000 000. Poněvadž organismus chce nahradit rozložené červené krvinky i z jiných ložisek než z kostní dřeně, je vystupďovaná krvetvorba v játrech a slezině (proto jsou zvětšené). Do krevního oběhu přichází i nezralé formy erytrocytů – erytroblasty, proto bývá někdy používáno názvu erytroblastóza.
U těžších forem s výrazným poklesem počtu erytrocytů jsou podávány opakovaně převody malých dávek Rh-negativní skupinové krve.
Hydrops fetus universalis je nejtěžší formou Rh-izoimunizace. Dítě se rodí mrtvé, macerované, se známkami extrémní anémie, edematózně prosáklé. V tělních dutinách je výpotek. Pokud se dítě narodí živé, umírá bezprostředně po porodu. Mateřskými protilátkami jsou v tomto případě postiženy nejen krvinky plodu, ale i cévy. Také placenta je prosáklá, velká, těžká, plodová voda je zmnožená. Na rtg snímku anebo ultrazvukovém záznamu zaujímá plod zvláštní postavení: jakoby seděl, ruce předpažené, protože prosáklý trup nedovolí zaujmout normální držení (pozice Buddhy).
Úkolem prenatální péče je vyhledat těhotné ohrožené Rh-izoimunizací. Proto již při první návštěvě v prenatální poradně je těhotným odebírána krev k vyšetření skupinových vlastností. U Rh-negativních těhotných je zjišťován Rh-faktor i u manžela (partnera). Je-li budoucí otec Rh-pozitivní, je žena dispenzarizovaná. Od 6. lunárního měsíce v měsíčních intervalech, od 9. měsíce každých 14 dnů jsou vyšetřovány protilátky. Stoupá-li jejich titr, těhotná musí být hospitalizovaná a zvažuje se předčasné ukončení těhotenství. Vodítkem bude od 27. týdne opakované sérologické vyšetření, amnioskopie, spektrální analýza plodové vody získané amniocentézou na bilirubin. Před 36. týdnem těhotenství se zjišťuje zralost plodu stanovením indexu lecitin/sfingomyelin v plodové vodě získané amniocentézou. Stupeď chudokrevnosti plodu lze určit vyšetřením krve z fetoplacentárního oběhu, získané kordocentézou. Je možné též provádět nitroděložní transfuze krve do pupečního provazce.
Při porodu Rh-imunizovaných žen je hned po vybavení plodu podvázán pupečník, aby k plodu nepřitékala další krev s protilátkami. Pahýl pupečníku se ponechává alespoď 5 až 6 cm dlouhý pro případnou výměnnou transfuzi. Z pupečníkové krve se vyšetřují skupinové vlastnosti, krevní obraz, test na inkompletní protilátky. Novorozenec je předán neonatologům. Vyšetření krve se opakují denně, podle potřeby i častěji.
Spolehlivý způsob, kterým by bylo možné potlačit tvorbu protilátek u senzibilizovaných těhotných, není dosud znám. Zkouší se utlumit jejich tvorbu podáváním nadledvinových kortikoidů. Účinným preventivním opatřením se ukázalo podávání anti-D-gamaglobulinu do 72 hodin matkám Rh-negativním bez protilátek, když porodily Rh-pozitivní dítě. Podává se i Rh-negativním ženám, které potratily nebo byly operovány pro mimoděložní těhotenství.
Autor: prof. MUDr. A. Pařízek, CSc. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015
sdílet