Historický vývoj v České republice

Do rozdělení univerzity v Praze na českou a německou, k němuž došlo po dlouhých zápasech v roce 1882, vychovávala univerzita v německém jazyce jak německé, tak české studenty. Česká lékařská fakulta zahájila svoji činnost až na počátku školního roku 1883/84. Vývoj anestezie a později analgezie byl z počátku přirozeně těsně spjat s chirurgickými obory.

V čele české chirurgické kliniky, která zahájila svoji činnost dokonce již v dubnu roku 1882, stanul profesor V. Weiss, zručný operatér, dobrý učitel, odborně však velmi konzervativní lékař. Evropské, v některých oblastech i světové úrovně dosáhla česká chirurgická klinika za jeho nástupce, prof. K. Maydla, žáka slavného žamberského rodáka, přednosty I. chirurgické kliniky vídeňské lékařské fakulty, E. Alberta.

Maydlovo vědecké dílo čítá okolo 100 prací. K anestezii se vztahují jeho práce fyziologicko-experimentální z roku 1884 a 1887. Při pokusech na zvířatech prokázal, že při jejich vykrvácení je lze na čas udržet při životě infúzemi fyziologického roztoku. Maydl vychoval řadu žáků, kteří úspěšně rozvíjeli českou chirurgii v Praze i v mimopražských nemocnicích. K nejvýznamnějším patřili O. Kukula a R. Jedlička. Pouze jeden z nich se však mohl stát Maydlovým nástupcem. Volba padla na O. Kukulu. R. Jedlička se stal přednostou chirurgického oddělení polikliniky a až v roce 1922 se stal přednostou II. chirurgické kliniky. Aby mohl provádět velké chirurgické zákroky, operoval často i v mimopražských nemocnicích.

R. Jedlička byl po všech stránkách mimořádnou osobností jako člověk, jako lékař i jako organizátor. Vědecky proslul stejně v chirurgii jako v rentgenologii. Jedinečné jsou jeho zásluhy coby iniciátora a organizátora péče o tělesně postižené. Z jeho odborných publikací má pro historii regionální anestezie zásadní význam jeho habilitační spis “O subarachnoideálních injekcích a spinální chirurgické analgesii” s podtitulem “Práce experimentální a klinická”. Vyšla ve “Sborníku klinickém”, publikačním orgánu české lékařské fakulty, v roce 1900 (obr. 1). V rozsáhlé studii bohatě dokumentované použitou zahraniční literaturou (115 citovaných prací) podal v úvodu historický přehle d používání spinální anestezie popsané Bierem (7).

 

 

Nejstarší český literární dokument o podání neuroaxiální analgezie v chirurgii (Jedlička R., 1900)
Obr. 1: Nejstarší český literární dokument o podání neuroaxiální analgezie v chirurgii (Jedlička R., 1900)

 

Jedličkův habilitační spis přinesl pečlivě shromážděné výsledky jeho vlastních zkoumání spinální anestezie na české chirurgické klinice. Tato práce, která uvedla poprvé do naší chirurgie lumbální znecitlivění, nezůstala však dlouho osamocená. V květnu téhož roku, kdy vyšla, tj. v roce 1900, se konal v Praze 3. sjezd českých přírodozpytců a lékařů a na něm vedle R. Jedličky přednášeli o ”medullární” anestezii již tři další účastníci. Byli to Maydlovi žáci V. Kopfstein z Mladé Boleslavi, budoucí profesor F. Zahradnický, který tehdy působil v Německém Brodě, a asistent české gynekologické kliniky J. Hausmann.

K Maydlovým žákům patřil i čáslavský rodák Bedřich Horák, který v roce 1898 ukončil studia na pražské lékařské fakultě a v letech 1900–1905 pracoval jako asistent na české chirurgické klinice, nejprve pod vedením prof. Maydla, poté krátce pod doc. R. Jedličkou, který kliniku prozatímně vedl. V době své asistentury v prosinci 1902 provedl B. Horák v čáslavské nemocnici jako externista první dvě spinální Bierovy anestezie u dvou mužů pro operaci tříselné kýly. Tato skutečnost svědčí o oprávněné důvěře a vážnosti, jaké se těšili asistenti české chirurgické kliniky u svých kolegů, i o tom, jak rychle se jejich zásluhou dostávaly nové metody do venkovských nemocnic.

Ve starších českých porodnických učebnicích se dočítáme, že již v druhé polovině devatenáctého století se i u nás ozývaly hlasy o potřebě tlumit porodní bolesti. Současně však následovaly i připomínky o úskalích analgezie u porodu. Dr. Čeněk Křížek vydává v roce 1876 učebnici “Základové porodnictví pro lékaře”, v níž popisuje podání opia, morfinu, chloralhydrátu a chloroformu během porodu. “Chloroformování rodičky u pravidelného porodu” doporučoval ženě pouze navrhovat a nikoli vnucovat (10). Pro podání chloroformu popisuje Esmarchův košíček (obličejová maska) a dávkování anestetika pro docílení “neúplného omráčení”. Č. Křížek dále zdůrazňuje výhody perorálního podání chloralhydrátu oproti chloroformu, neboť “nepůsobí u rodičky nepokoje”. Pro “umělé otevření nových cest porodních” (císařský řez) doporučuje podávat chloroformovou narkózu, ale také již popisuje Richardsonovu místní anestezii éterem (“ether spray”). Především na klinikách se rozvíjel výzkum a hledaly se nové možnosti. Pozornost si zaslouží i rozvoj porodnických ústavů v České republice:

  • 1918 –  4 porodnické ústavy
  • 1938 – 16 porodnických ústavů
  • 1951 – 130 porodnických ústavů
  • 2000 – 122 porodnických ústavů

V roce 1921 se krátce zaobíral tišením bolestí za porodu prof. V. Rubeška. Zmiňuje stručně analgezii inhalační (chloroformovou a éterovou). Připouští použít při prořezávání hlavičky analgezii systémovou, avšak varuje před ovlivněním děložních stahů a před účinkem analgezie na plod.

V době mezi světovými válkami to byly opět především porodnické kliniky, kde byla analgezie užívána a rozvíjena. Prof. A. Ostrčil, přednosta II. gynekologicko-porodnické kliniky Univerzity Karlovy v Praze, se již věnoval analgezii za porodu v tom smyslu, jak ji chápeme dnes. Považoval analgezii za součást lékařského vedení porodu. Prof. Ostrčil i celá jeho škola patřili k zastáncům aktivnějšího vedení porodu. Termín “lékařské vedení porodu” razil právě prof. Ostrčil. Lze jej právem považovat za předního průkopníka porodnické analgezie v Československu. Vycházel ze zkušeností štrasburské školy Kreisovy. V roce 1926 navrhl používat metralginové, později neo-metralginové čípky, jejichž účinek spočíval v navození mrákotného stavu s urychlením děložních kontrakcí. Čípky obsahovaly látky s účinkem sedativním, analgetickým, spazmolytickým a tonizujícím:


Dormirali

0,1

Isoneurini

0,2

Novoponi

0,01

Amidopyrin

0,1

Coffeini citrici

0,15

Papaverini hydrochloridum

0,002

Extr. Belladonae

0,0075

Chinini muriatici

0,2

Čípky byly zaváděny na začátku druhé fáze I. doby porodní, při děložní brance o průměru 3–4 cm u primipar. Mrákotný stav trval 60–100 minut. Při ochabnutí děložních kontrakcí byla podávána uterotonika. Na Ostrčilově klinice byly zkoušeny i jiné metody vedení porodu, např. Potterova metoda. V chloroformové narkóze se pěstí navlhčenou draselným mýdlem zavedenou do pochvy rozšířila děložní branka, protrhl se vak blan a po obratu na nožky se extrakcí ve Walcherově poloze porod ukončil. Ostrčil tuto metodu nakonec zavrhl. Jiná metoda zkoušená na II. gynekologicko-porodnické klinice byla metoda Delmasova, označená jako “vyprázdnění dělohy na konci těhotenství v libovolném čase”. V subarachnoidální anestezii pronikl porodník do děložního hrdla prstem, dilatoval je, až pak celou rukou rozdilatoval hrdlo, protrhl vak blan, provedl obrat na nožku a následně extrakci. Celý porod trval 12–15 minut. I k této metodě zaujal Ostrčil nakonec kritické stanovisko. Ve stejné době byla na klinikách a v porodnických sanatoriích často prováděna inhalační analgezie (éterem, chloroformem, chloretylénem), bylo zkoušeno rektální podávání éteru s olivovým olejem, chloralhydrátu s olivovým olejem a alkoholem.

V tomto období vedle Ostrčila věnuje porodnické analgezii své často rozsáhlé práce řada českých autorů, vesměs porodníků z pražských a brněnských klinik, např. L. Čížek, D. Horálek, J. Jerie, J. Jung, J. Moudrý, M. Nadaši, J. Pazourek, A. Pírek, R. Tachezy, J. Tůma, O. Vašek. Zvláštní zřetel byl kladen na anestezii v případě operačních porodů. Prof. K. Klaus, přednosta bývalé I. gynekologicko-porodnické kliniky v Praze, poukazoval na možnost aplikace regionálních technik. Ve 30. letech vydává v němčině, češtině a srbochorvatštině publikace k otázce použití lumbální anestezie u císařského řezu (8 ).

Po 2. světové válce začíná J. Brutar z I. gynekologicko-porodnické kliniky v Praze podávat během porodu samotný pethidin. J. Budínský, B. Srp a E. Štiksa ze stejné kliniky prosazují na konci 50. let do běžné porodnické praxe aplikaci fenothiazinových preparátů ve směsi s pethidinem a tzv. neuroplegická analgezie je v ČR podávána dodnes. V této době se dále běžně používala inhalace trichloretylénu, pro niž byly vybaveny skoro všechny ústavy a oddělení (3, 4, 5).

Doba 50. let je v Čechách negativně poznamenána novou ideologií. Nekritické přijímání sovětských zkušeností a metod nakonec ovlivnilo i lékařskou vědu a praxi. Zejména psychoprofylaxe vedoucí k tzv. bezbolestnému porodu byla neobyčejně protežována a masově prováděna, až se nakonec – po nesplněných nadějích z hlediska analgetické účinnosti – zdiskreditovala. Dokladem je dochovaná literatura o psychoprofylaxi z 50. let (13).

Typický příklad oné doby dokresluje pohnutý osud lékaře brněnské gynekologicko-porodnické kliniky J. Kříže (obr. 2), který jako mladý asistent začal na svém pracovišti podávat v těsné časové návaznosti na publikované poznatky amerických autorů (6) epidurální analgezii během spontánního porodu, a to již v letech 1949–1950. Svoji práci řádně publikoval (obr. 3). Na Křížovy průkopnické činy v Čechách nikdo nenavázal, jeho práce i metoda upadly v dlouhé zapomnění. Sám J. Kříž byl nakonec v roce 1964 pro úmysl opustit svoji vlast, v níž pociťoval nesvobodu, žalářován. Po svém propuštění byl komunistickým režimem mnoho let perzekvován v osobním i profesním životě. Částečné rehabilitace se J. Křížovi dostalo až po roce 1989, kdy byl – již v pozdním důchodovém věku – jmenován profesorem. Jiný životní osud postihl českou lékařku Alenu Matouškovou. V roce 1968 emigrovala do Švédska, kde měla možnost se věnovat porodnické analgezii. Navštěvovala porodnická centra, ve kterých pracovali renomovaní odborníci na porodnickou analgezii/anestezii, jako např. J. S. Crawford ve Velké Británii nebo A. Hollmén ve Finsku. V roce 1988 se v USA, ve Vir ginii, seznámila s R. A. Hingsonem, průkopníkem epidurální analgezie u porodu. Doc. MUDr. A. Matoušková-Hanson propracovala infúzní techniku epidurální analgezie v porodnictví, též s použitím opiodů (zprvu morfin a později sufentanil).

 

Prof. MUDr. J. Kříž (nar. 1910) při přebírání ceny za rozvoj porodnické analgezie. Celostátní kongres České gynekologické a porodnické společnosti ČLS J. E. Purkyně, Karlovy Vary, 1997
Obr. 2: Prof. MUDr. J. Kříž (nar. 1910) při přebírání ceny za rozvoj porodnické analgezie. Celostátní kongres České gynekologické a porodnické společnosti ČLS J. E. Purkyně, Karlovy Vary, 1997

 

Nejstarší český literární dokument o podání epidurální analgezie v porodnictví (J. Kříž, 1953)
Obr. 3: Nejstarší český literární dokument o podání epidurální analgezie v porodnictví (J. Kříž, 1953)

 

Vývoj medicíny v naší zemi se sice nezastavil, ale byl ochromen. Většina lékařské společnosti pociťovala diktaturou trvale udržovanou absenci odborných kontaktů, chyběl nekomplikovaný zdroj literárních informací, nebyly k dispozici technické prostředky a farmaceutické preparáty v rozvinutém světě běžně dostupné. Přesto existovali průkopníci, kteří se uměle vytvořeným problémům nepoddávali. Ovlivnění Headových zón, intradermální aplikace prokainu v sakrální a suprapubické krajině bylo zkoušeno v pražském Ústavu péče o matku a dítě. Paracervikální blokáda, pudendální blokáda a hypnóza byly prováděny na II. gynekologicko-porodnické klinice v Praze, kde se též po určitou dobu používala i abdominální dekomprese. O aplikaci těchto metod se významnou měrou zasloužili J. Bendl (obr. 4) a A. Doležal (obr. 5).

Doc. MUDr. Josef Bendl, CSc. (nar. 1927)
Obr. 4: Doc. MUDr. Josef Bendl, CSc. (nar. 1927)

Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc. (nar. 1929)
Obr. 5: Prof. MUDr. Antonín Doležal, DrSc. (nar. 1929)

 

Začátkem 60. let J. Bendl provádí “toulouskou metodu”, kterou potkal stejný osud jako abdominální dekompresi, tj. byla časem také zcela opuštěna. Důvodem byl nefyziologický vliv na průběh porodu. V celkové anestezii vytvořené thiopentalem byla indukována nadměrná děložní činnost intravenózním podáním vysokých dávek oxytocinu a po manuální dilataci porodní branky byly porody většinou ukončovány pomocí porodnických kleští.

Koncem 60. let průkopník české regionální (neuroaxiální) analgezie/anestezie Dimitrij Miloschewsky (obr. 6) začíná v Praze s renesancí regionální anestezie u císařského řezu. Epidurální analgezii u spontánního porodu začali anesteziologové pod vedením D. Miloschewského provádět v Praze již v 70. letech, ale jejich snaha se po několika desítkách porodů s touto technicky náročnou metodou nesetkala se zájmem porodníků, a proto se od její aplikace v Čechách opět na dlouho ustoupilo.

Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky (nar. 1927)
Obr. 6: Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky (nar. 1927)

 

V důsledku zapomnění práce J. Kříže se dlouho mylně tradovalo, že se jednalo o první pokusy s epidurální analgezií u porodu v Čechách. Třetí pokus se zaváděním epidurální analgezie v našem porodnictví začal a nakonec se i zdařil až po roce 1988. Je třeba připomenout, že ještě na konci 80. let byla v tuzemsku velmi obtížně dostupná zahraniční lokální anestetika (např. bupivakain). Technické prostředky potřebné k regionální analgezii/anestezii nebyly téměř k dispozici. Lékaři v té době byli v zájmu věci nuceni improvizovat. Nedostatkový bupivakain se pro úsporu ředil nebo nahrazoval tuzemským trimekainem. Používaly se mnohokrát resterilizované punkční jehly. Pro nedostatek epidurálních katétrů se na žádost rodiček opakovaly punkce epidurálního prostoru (opakovaný jednorázový bolus). Pro dovoz jednorázových technických prostředků k epidurální analgezii u porodu byl nutný souhlas ministerstva zdravotnictví a komplikovaná výměna tzv. devizových korun za v zahraničí volně užívanou měnu. Termín “epidurální analgezie” byl úředníkům zodpovědným za tehdejší centrálně plánované zdravotnické zásobování zcela neznámý. Bohužel mimo pudendální a paracervikální analgezii byly ostatní regionální metody v porodnictví neznámou kapitolou i pro porodníky a porodní asistentky. Chyběly stále informace a nakonec i vůle jich dosáhnout. Neuroaxiální anestezie u císařského řezu se sice sporadicky prováděla, ale ještě v první polovině 90. let bylo více než 90 % císařských řezů v ČR provedeno v celkové anestezii. Ještě v roce 1991 někteří zástupci naší porodnické obce vyjadřovali na stránkách laického tisku jinak nepodložené obavy z trvalých následků epidurální analgezie u porodu. Přitom nejzuřivější kritici měli s užíváním u nás nových metod nejmenší zkušenosti, nebo dokonce vůbec žádné. Nekomplikovaný a zejména nekonfliktní rozvoj epidurální analgezie u porodu nastal až po roce 1991 na půdě Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze (obr. 7). J. Bendl ze své funkce přednosty kliniky usiloval o zavádění a rozvoj nových metod a technik v oblasti porodnické analgezie a anestezie. A tak tato pražská klinika, která se ve své historii významnou měrou zasloužila o rozvoj většiny metod porodnické analgezie v České republice, přispěla i ke zrodu posledních a nejmodernějších metod neuroaxiální analgezie.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze
Obr. 7: Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

 

Teprve zájem veřejných sdělovacích prostředků o tyto u nás téměř neznámé postupy vzbudil zájem široké odborné i laické veřejnosti. V roce 1992 na Gynekologicko-porodnické klinice 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze vzniklo na základě požadavku porodníků a anesteziologů zejména malých a středních porodnických oddělení postgraduální výukové centrum porodnické analgezie a anestezie, a to se zvláštním zřetelem na neuroaxiální techniky.

Do roku 2001 získalo vzdělání v této problematice více než 350 lékařů a porodních asistentek z České republiky i ze Slovenska.

18. června 1994 byla na Gynekologicko-porodnické klinice 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze založena Sekce porodnické analgezie a anestezie (obr. 8 ). Tato odborná sekce byla ještě téhož roku řádně přijata do České gynekologicko-porodnické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Pracovní setkání na téma Porodnická analgezie a anestezie v České republice, kde byla založena 18. června Sekce porodnické analgezie a anestezie
Obr. 8: Pracovní setkání na téma Porodnická analgezie a anestezie v České republice, kde byla založena 18. června Sekce porodnické analgezie a anestezie

 

Sekce porodnické analgezie a anestezie uspořádala 22. června 1996 1. celostátní sympozium na téma Porodnická analgezie a anestezie, které se konalo symbolicky v prostorách budovy Gynekologicko-porodnické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze.

Na 2. celostátním setkání odborníků na porodnickou analgezii a anestezii, konaném v Praze v roce 2000, bylo přijato usnesení o organizaci celostátních kongresů ve čtyřletých cyklech, přičemž s roční pravidelností by se měla v Čechách i na Moravě připravovat regionální sympózia.

Cílem je vytvořit systém přenosu odborných informací a přispět tak k rychlému a plošnému předávání poznatků do všech porodnických zařízení v České republice.

Vedle přímých setkání našich lékařů a porodních asistentek vznikl i projekt využívající nové technologie, kdy zájemci mohou elektronicky navštívit tuzemské i zahraniční speciálně zaměřené internetové portály.

Literatura

1. BENDL, J., ŠUSTOVÁ, V., VIDO, I., NOVOTNÁ, J., SOUKUP, K., VINŠOVÁ, N., TRNKA, V. První zkušenosti s paracervikálním blokem za porodu preparátem Marcain. Čs. Gynek., 37, 1972, s. 81–84.

2. BROWNRIDGE, P. Pain Relief and Anaesthesia in Childbirth. London : Ashwood House Medical, 1994.

3. BUDÍNSKÝ, J., DOLEŽAL, A., KAZDA, J., KRÁL, J. Možnosti farmakologického ovlivnění za porodu. Čs. Gynek., 27, 1962, s. 372–375.

4. BUDÍNSKÝ, J., STIKSA, E., SKŘIVAN, J., FABIÁNOVÁ, J., SRP, B. Neuroplegická porodní analgesie. Čs. Gynek., 27, 1962, s. 387–390.

5. ČECH, E., SUK, K., BŘEŠŤÁK, M. Vliv neuroplegické analgesie na frekvenci a průběh déletrvajících porodů. Čs. Gynek., 27, 1962, s. 397–400.

6. HINGSON, RA., EDWARDS, WB. Curr. Res.
Anesth. Analg., 28, 1949.

7. JEDLIČKA, R. O subarachnoideálních injekcích a spinální chirurgické analgesii. (Studie experimentální a klinická). Praha : Bursík a Kohout, 1900.

8. KLAUS, R. K otázce lumbální anesthesie při císařském řezu. Rozhl. Chir. Gyn., 13, 1934, s. 97.

9. KŘÍŽ, J. Epidurální nervový blok v porodnictví. Scripta medica, 3, 1953, s. 93–104.

10. KŘÍŽEK, Č. Základové porodnictví pro lékaře. Praha, 1876.

11. MOIR, DD., THORBURN, J. Obstetric Anaesthesia and Analgesia. London : Bailliere Tindall, 1989.

12. NEUMARK, J. Die kontinuirliche lumbale Epiduralanaesthesie. Anaesth. Intens. Care Med., 126, 1980.

13. PIUS XII. L’accouchement sans douleur. Observatore Romano 7 lunedi-martedi, Gennaio, 1956.

14. PROS, J. Výbor z díla L. Chertoka – Psychosomatické metody bezbolestného porodu. Praha : Státní zdravotnické nakladatelství, 1966.

15. REYNOLDS, F. Anaesthesia, 46, 1993, p. 339–340.

16. RUSHMAN, GB., DAVIES, NJ., ATKINSON, RS. A short history of Anaesthesia. The first 150 years. London : Butterworth-Heinemann, 1996.

17. WILDSMITH, JAW., ARMITAGE, EN. Principles and Practice of Regional Anaesthesia. London : Churchill Livingstone, 1987.