Nepravidelnosti placenty

Namísto normálního, kotoučovitého (terčovitého) tvaru může být placenta zcela rozdělena na dvě oddělené části, tvořena dvěma i více laloky, může mít místa holé choriové plotny, může být prstencovitá nebo je plošně rozsáhlá a nízká.

Vedle placenty může být v tenkých blánách okrsek placentární tkáně – přídatná placenta, k níž od okraje placenty jdou v tenkých blanách cévy. Je-li tento okrsek uložen dále od placenty a cévy probíhají v dolním pólu plodového vejce, jsou to tzv. vcestné cévy . Když pukne vak blan, mohou se roztrhnout a plod jimi může vykrvácet. Uvedené a některé další anomálie placenty se v těhotenství nijak neprojevují a bývají odhaleny až po porodu, když se placenta a plodové blány vyšetřují, zda jsou celistvé.

Způsob zakotvení placenty na stěně děložní dutiny se projeví až ve třetí porodní době poruchami jejího odlučování a krvácením. Vazivové lišty vybíhající z děložní sliznice mezi kotyledony placenty mohou být vysoké a bránit jejímu odlučování. Taková placenta adheruje a musí být vybavena z dělohy rukou porodníka. Závažnější je placenta přirostlá, kdy její klky vrůstají do děložní sliznice, nebo dokonce až do děložní svaloviny. Taková placenta se nedá odloučit ani rukou a je třeba provést hysterektomii, odnětí dělohy i s placentou. V průběhu těhotenství se tyto anomálie neprojeví.

Na placentě mohou vznikat i nezhoubné novotvary, cysty a hemangiomy, které jsou celé těhotenství bezpříznakové, objeveny jsou až po porození placenty.

Degenerativní změny placenty vzniknou v důsledku některých onemocnění těhotných nebo při nepravidelném vývoji plodu. Opět bývají objeveny až po porodu placenty, některé ale vyvolávají v průběhu těhotenství funkční změny, a to:

Edém placenty se vytváří při trombóze pupečníkové žíly, při některých vrozených vývojových vadách plodu, při hydrops fetus universalis. Placenta je objemná, vysoká, bledá, křehká, z roztržených klků prýští čirá tekutina.

Infarkty placenty jsou ložiska placentární tkáně vyřazená z fetoplacentárního oběhu. Čerstvé jsou červené, po vazivové přeměně bílé. Jsou-li mnohočetné, zmenšují funkční plochu placenty. Mohou být mnohočetné, malé nebo ojedinělé, ale i větší, na ploše několika cm2. Mnohočetné a drobné se vytvářejí při těžších formách pozdní gestózy, větší a ojedinělé po krvácení v časném těhotenství.

Placenta luetická je vysoká, těžká – o hmotnosti až 1500 g, bledá s cévními změnami a prosáklým okolím cév.

Placenta při tbc matky je postižena vzácně tvorbou specifických tuberkulózních uzlíků v klcích.

Placenta při listerióze má specifické uzlíky jednak na části děložní sliznice, která se odlučuje s placentou, jednak v klcích.

Nepravidelná inzerce (zakotvení) placenty v děloze je jiné uložení placenty, než obvykle bývá – v děložním fundu nebo na zadní děložní stěně. Abnormální je i nízké nasedání lůžka na děložní stěně, ale tak, že jeho dolní okraj nedosahuje k vnitřní děložní brance.

Placenta, jejíž dolní okraj dosahuje k vnitřní brance, se nazývá marginální, přesahuje-li vnitřní branku, je parciální (částečná) rozprostírá-li se placenta nad vnitřní brankou, je centrální nebo totální vcestná. “Vcestná” proto, že je v cestě vstupu naléhající části plodu do porodních cest.

Frekvence vcestného lůžka včetně hlubokého nasedání je 0,5 % všech porodů. Pětkrát častější je u mnohorodiček. Častěji se vyskytuje u žen po zánětech endometria, po operacích na děložní stěně. Vcestné lůžko bývá ztenčené až membranózní (jako silnější blána), často adheruje až vrůstá do děložní svaloviny. Je příčinou nepravidelností ve třetí porodní době.

V těhotenství se vcestné lůžko prozradí krvácením ve třetím trimestru (viz dále kapitola Krvácení v těhotenství), uložení plodu bývá nepravidelné: ve 20 % poloha příčná nebo šikmá, v 15 % poloha pánevním koncem. Někdy se krvácení dostaví až na začátku porodu, který bývá předčasný.

Nízké nasedání lůžka a vcestné lůžko by měly být rozpoznány při ultrazvukovém screeningu dříve, než se projeví krvácením. Těhotné musí být neprodleně hospitalizovány.

Dolní děložní segment, v němž se vcestné lůžko nachází, je v průběhu těhotenství rozpínán a ztenčován – přitom se placenta částečně odlučuje, což vyvolá krvácení.

Krev ztrácí především matka, je z uteroplacentárního prostoru, může ji ale ztrácet i plod, poněvadž klky odlučující se od stěny dolního segmentu se mohou potrhat.

Předčasné odlučování lůžka normálně nasedajícího, částečné nebo úplné může nastat v těhotenství nebo za porodu, před porodem plodu.

Jako příčina přicházejí v úvahu: pozdní gestóza, hypertenzní choroba, choroby ledvin, úraz s nárazem na dělohu, krátký pupečník, silný stah dělohy po odtoku zmnožené plodové vody. Většinou však se příčina neprokáže. Častěji jsou postiženy starší rodičky a multipary.

Mechanismus odlučování je takový, že se mezi placentou a děložní stěnou vytvoří krevní výron, ten roste a odtlačuje placentu od děložní stěny. Někdy krev zároveď odtéká pochvou.

Příznaky odloučení závisí na tom, jaká plocha byla odloučena. Často se zjistí po porodu placenty, že se její část předčasně odloučila podle krevní sraženiny, která na odloučené ploše ulpěla. Při odloučení placenty ve větším rozsahu pocítí těhotná náhlou bolest v břiše, je jí nevolno, je neklidná, dušná, má pocit napínání v břiše, objevují se příznaky šoku. Děloha je na pohmat tvrdá, napjatá. Při odloučení více než čtvrtiny plochy placenty plod odumírá.

Za takové situace je nezbytné rychle a šetrně vybavit plod z dělohy. Záleží na stavu rodičky. Nejšetrnější je vaginální porod. Po protržení vaku blan obvykle porod rychle postupuje. V případech, že se u rodičky projevují příznaky šoku, nezbývá než neodkladně provést císařský řez.

Ženy s předčasným odlučováním normálně nasedajícího lůžka jsou ohroženy rizikem afibrinogenemického krvácení – krvácením nesrážející se krve.

Nedostatečnost – insuficience placenty je funkční porucha jednak jejích sekrečních funkcí, jednak výměny plynů a živin mezi mateřskou a plodovou krví. Může se vyvinout náhle, je akutní, nebo postupně, je chronická.

Akutní insuficience placenty je náhlé selhání placentárních funkcí, jaké vyvolává předčasné odloučení lůžka nebo krvácení při vcestném lůžku. Plod trpí nedostatkem kyslíku – při úplném selhání odumře.

Chronická insuficience placenty je důsledkem degenerativních změn nebo poruch růstu placenty, takže se vyvine nepoměr mezi potřebou plodu a funkční plochou placenty. V prvém případě se vytvářejí placentární infarkty, jak se stává při pozdní gestóze, zánětu ledvin, hypertenzní chorobě, lues, tuberkulóze, cukrovce, při pravém přenášení, u alkoholiček a kuřaček. To má za následek redukci funkční plochy placenty.

Růst placenty se opozdí nebo zastaví především po krvácení ve druhém a třetím trimestru. Důsledkem chronické insuficience placenty je chronická redukce výživy a dodávky kyslíku plodu. Plody jsou hypotrofické, mohou však i v děloze odumřít. Další zhoršení krevního zásobení v průběhu porodu se projeví závažným stupněm hypoxie – nedostatkem kyslíku. Děloha neodpovídá velikostí délce těhotenství, plodové vody je méně.

Chronická placentární insuficience je rozpoznatelná pouhým klinickým pozorováním: děloha je menší, plod je malý, je málo plodové vody! Usuzovat na ni lze i ze zdravotního stavu těhotné. Opakovaným vyšetřením estriolu v moči je zjišťován pokles – na 10 až 15 mg/24 hod a méně, což svědčí pro poruchu ve fetoplacentární jednotce. K diagnostice je využíván fetální elektrokardiogram, těhotenská cytologie. Prováděny jsou zátěžové testy, ultrazvuková flowmetrie, vyšetření fetální krve získané kordocentézou.

Za porodu musí být pečlivě sledována, resp. monitorována srdeční akce plodu.

Při známkách stupďující se hypoxie plodu a u všech případů akutní hypoxie se ukončuje těhotenství operativně.

Plodové lůžko, dodávající plodu z mateřské krve výživné látky a kyslík, se za normálních okolností vytvoří na vnitřní straně dělohy v určité vzdálenosti od vnitřní děložní branky.

Někdy se však vytvoří plodové lůžko tak, že překrývá částečně nebo úplně vnitřní děložní branku. Protože zmenšuje prostor cesty, kterou má plod při porodu projít, bylo pojmenováno “vcestné lůžko”. Je to nepravidelnost vyskytující se pouze ojediněle, a to přibližně u jedné ze šesti set těhotných žen.

Nejdůležitějším příznakem, který upozorní na vytvoření vcestného lůžka, bývá krvácení z rodidel, které se objeví většinou až ve druhé polovině těhotenství. Nebezpečí vcestného lůžka spočívá nejenom v tom, že může znesnadňovat porod, nýbrž také v ohrožení ženy krvácením již během těhotenství. Proto je při krvácení nutné neprodleně vyhledat lékaře.

Pokud vcestné lůžko překrývá vnitřní děložní branku jenom částečně, bývá možný normální porod. Překrývá-li však vnitřní branku úplně, pak je nutno provést porod císařským řezem.

Autor: prof. MUDr. A. Pařízek, CSc. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015