Děloha
plní v těhotenství úlohu pouzdra, v němž se vyvíjí plodové vejce, za porodu pak orgánu, který vypudí plodové vejce do porodních cest. K tomuto účelu je děloha anatomicky vybavena a v průběhu těhotenství se dále přizpůsobuje. Z hmotnosti 50 až 60 g před otěhotněním dosáhne koncem těhotenství hmotnosti 900 až 1000 g. Objem její dutiny se zvýší ze 2 až 3 ml před těhotenstvím na 4500 až 5000 ml i více koncem těhotenství.
Změní se i stavba dělohy:
kromě děložního těla a hrdla, anatomicky i funkčně odlišných, se od 4. měsíce gravidity mezi nimi formuje přechodná část – dolní děložní segment. Původně hruškovitý tvar dělohy se v druhé polovině těhotenství změní na ovoidní, eventuálně kulovitý (pří vícečetných těhotenstvích). Mění se i uspořádání svalových vláken v děložní stěně. Svalová vlákna probíhají spirálovitě v několika vrstvách. Zmnoží se cévní zásobení, průtok krve se zvýší ze 30 až 50 ml/min u netěhotné dělohy na 800 až 900 ml/min koncem těhotenství.
Děložní tělo
mění v těhotenství svoji velikost, tvar, konzistenci (je měkké, prosáklé, jeho tonus je chabý) i barvu (je lividní – nafialovělé – v důsledku překrvení).
Již v prvních dnech těhotenství se děloha souměrně trochu zvětší v důsledku překrvení. Později se na jejím povrchu dají zjistit tvarové změny, odpovídající místu uhnízdění oplodněného vajíčka. V důsledku překrvení a prosáknutí a růstu dělohy se postupně mění její uložení v prostoru malé pánve. Zprvu těhotná děloha zdánlivě zvětší své ohnutí dopředu, děložní tělo se změní na kulovité. Výrazné prosáknutí istmické části dělohy (místa přechodu děložního hrdla v děložní tělo) vyvolá pohmatový dojem, jako by tělo s hrdlem vůbec nesouviselo.
Děloha se zvětšuje v závislosti na trvání gravidity:
Koncem 1. lunárního měsíce
gravidity je děloha měkčí, prosáklejší, jen nepatrně zvětšená.
Koncem 2. lunárního měsíce
je děloha velká jako husí vejce, ovoidní, měkká, prosáklá.
Koncem 3. lunárního měsíce
je děložní tělo velké jako mužská pěst, je kulovité, má cystickou konzistenci (pohmat jako na měkký míč). Její fundus sahá k hornímu okraji stydké spony, děloha je dosud v malé pánvi.
Ve 4. lunárním měsíci
se plodové vejce rychle zvětší v důsledku zmnožení plodové vody – tzv. fyziologického hydramnia, proto se zvětší i děloha, takže její fundus je na šíři dvou prstů nad horním okrajem stydké spony. Děložní tělo je ještě stále skloněno dopředu. Zvětšováním plodového vejce je podmíněn vznik tzv. dolního děložního segmentu. V děloze lze při klinickém vaginálním vyšetření vyvolat fenomén tzv. balotování: při vyšetření je možné přední poševní klenbou jemným nárazem “odstrčit” plod vzhůru, ten se ale za okamžik vrátí dolů a narazí proti vyšetřujícímu prstu.
Koncem 5. lunárního měsíce
vystoupí děložní fundus nad střed vzdálenosti mezi pupkem a sponou. Děložní tělo již není skloněno proti děložnímu hrdlu a má ovoidní tvar. V této době je možné již zastihnout ozvy plodového srdce poslechem a pohyby plodu pohmatem nad břišní stěnou.
Koncem 6. lunárního měsíce
dosáhne děložní fundus výše pupku. Děložní tělo se opírá o přední břišní stěnu, kterou znatelně vyklenuje. Tvar dělohy je nadále ovoidní.
Koncem 7. lunárního měsíce
je děložní fundus asi v jedné třetině vzdálenosti mezi pupkem a hrotem mečovitého výběžku hrudní kosti (na šíři 2 až 3 prstů nad pupek).
Koncem 8. lunárního měsíce
je ve výši dvou třetin vzdálenosti mezi pupkem a hrotem mečovitého výběžku hrudní kosti.
Koncem 9. lunárního měsíce
sahá fundus až k žeberním obloukům.
Koncem 10. lunárního měsíce
klesne fundus do stejné výše, jako byl koncem 8. měsíce. Tento pokles je důsledkem rozvíjení dolního děložního segmentu, do něhož sestupuje naléhající část plodu.
Zvětšování dělohy
je způsobeno jednak hypertrofií vláken děložní svaloviny (zvětší se do délky až desetkrát) a novotvořením svalových buněk, hyperplazií pod vlivem estrogenů, jednak zvětšujícím se objemem plodového vejce. Hypertrofie a hyperplazie převažují v první polovině těhotenství: ve 3. a 4. měsíci gestace je děložní stěna 3 až 4 cm silná. Ve druhé polovině těhotenství se děloha zvětšuje převážně distenzí (rozpínáním), rostoucím plodovým vejcem, takže se její stěna ztenčí ze 0,5 cm a v oblasti dolního děložního segmentu ještě více. Po porodu se děloha zmenší nejprve retrakcí (vlastnost rozepnutých dutých orgánů zaujmout po vyprázdnění obsahu původní velikost – jako např. balonek po vypuštění insuflovaného vzduchu), poté postupnou involucí, snížením prokrvení, vstřebáním prosáknutí, mizením novotvořených svalových vláken a zmenšením hypertrofovaných vláken. Za 6 až 8 týdnů po porodu nabude děloha normálního tvaru, konzistence i uložení – u primipar zůstane však o něco větší, než byla před těhotenstvím.
V klinické praxi se dosud udává výška děložního fundu podle vztažných bodů na těle těhotné: S (= horní okraj stydké spony), P (= pupeční jizva), X (= hrot mečovitého výběžku hrudní kosti). Tak např. 3/S znamená, že fundus je na šíři 3 prstů nad horním okrajem stydké spony, P/2 – že je na šíři 2 prstů pod pupeční jizvou, X/3 – na šíři 3 prstů pod hrotem mečovitého výběžku hrudní kosti.
V poslední době se dává přednost přesnějšímu měření výšky děložního fundu nad horním okrajem stydké spony a vyjadřuje se v centimetrech.
Dolní děložní segment
se od 4. měsíce gravidity vytváří mezi děložním hrdlem a děložním tělem, zprvu jako úzký pruh, který koncem těhotenství dosahuje šíře 8 až 10 cm. Vzniká z dolní části děložního těla, je tenký, v jeho anatomické skladbě převládá vazivo, svalová vlákna jsou krátká. Za porodu se tato část dělohy nestahuje, je pasivní, naopak je roztahována. Hranice mezi děložním tělem a dolním děložním segmentem se znázorní zvláště při nadměrném rozepnutí dolního segmentu jako tzv. Bandlova rýha, jíž uvnitř dělohy odpovídá kruhový svalový prstenec.
Děložní hrdlo
plní funkci uzávěru děložní dutiny a zachovává až do porodu svůj tvar: konický u primapar, válcovitý – cylindrický u vícerodiček. Je prosáklé, překrvené a lividně zbarvené, uložené vzadu směrem ke křížové kosti.
U některých těhotných se děložní hrdlo již v těhotenství pootevírá až k vnitřní brance, aniž to znamená ohrožení dalšího trvání gestace. Sliznice vystýlající kanál děložního hrdla neprodělává deciduální přeměnu, její žlázky secernují vazký, čirý hlen, který jako zátka uzavírá hrdlo a brání vniknutí infekce do děložní dutiny.
Děložní přívěsky
(vejcovody a vaječníky) se vysouvají spolu s dělohou směrem vzhůru, ve 4. měsíci vystupují z malé pánve. Na jednom ovariu je degenerující žluté těhotenské tělísko.
V průběhu těhotenství propadne část folikulů v kůře ovaria zániku. Někdy ale účinkem choriálního gonadotropinu prodělá část folikulů luteinovou přeměnu a mění se na cystičky se žlutou stěnou. Ovariální cyklus se obnoví po skončení laktace, někdy ještě v období laktace.
Pochva a vulva
jsou v těhotenství překrvené a prosáklé. Poševní sliznice je lividně, nafialověle zbarvená, kyprá, poševní stěny jsou poddajné. Také poševní epitel prodělává těhotenské změny, od 3. měsíce se v cytologických nátěrech objevují pro těhotenství specifické, loďkovité (navikulární) buňky. Teprve před termínem porodu se cytologický obraz mění, objevuje se více buněk se známkami estrogenního působení, eozinofilních (červeně se barvících) buněk a buněk s pyknotickým (svraštělým, malým jádrem), čehož je využíváno k diagnostice blížícího se porodu.
Kromě překrvení zevních rodidel lze pozorovat zvýšené ukládání kožního pigmentu na vulvě, hrázi a kolem řitního otvoru.
Uložení těhotné dělohy na konci těhotenství
Vyklenutí bederní páteře a promontorium křížové kosti nedovolí uložení dělohy ve střední čáře. Ta se vychyluje nejčastěji doprava a doprava se také stáčí kolem své podélné osy – přechází do dextroverze a dextrotorze. Je to též proto, že rostoucí děloha vytlačuje střevní kličky vzhůru a doleva (což je podmíněno úponem okruží, mezenteria), a také proto, že esovitá klička tlustého střeva vytlačuje dělohu doprava a dopředu. Levá děložní hrana je tedy blíže břišní stěny a střední čáry, levá uteroingvinální chorda je více vpředu, je napjatá a pohmatem zjistitelná. Poklepem se dá vlevo zjistit rozsáhlejší oblast bubínkovitého poklepu než vpravo (vlevo jsou vytlačena střeva). Toto uložení dělohy na konci těhotenství určuje postavení plodu v děloze i jeho vztah k pánevnímu vchodu, jak bylo již zmíněno při popisu uložení plodu v děložní dutině. Sinistroverze a sinistrotorze dělohy je méně častá.
Autor: prof. MUDr. A. Pařízek, CSc. Kniha o těhotenství, porodu a dítěti, Galén, Praha 2015 Objednávejte ZDE
sdílet